手部关节僵直

手部关节僵直塘厦医院显微外科王旭东2013年9月29日关节僵直病因①水肿；②纤维化；③胶原纤维的变化；④解剖结构的改变：⑤局部及全身疾患。前三者实际侧重于病理状态，因为创伤、炎症及许多疾患均可引起关节内水肿、血肿，关节囊组织中充满纤维蛋白性渗出物，同时胶原纤维出现变化，其后产生关节粘连、纤维化与挛缩。Curtis关节僵直病因解剖结构关节外原因：皮肤瘢痕挛缩、肌腱粘连；关节内原因：关节发生骨性连接、纤维性连接、侧副韧带、关节囊挛缩。局部及全身疾患：手部软组织损伤、骨折、关节扭伤、烧伤、化脓性感染以及结核、类风湿性关节炎等.关节僵直病因临床分类;骨性关节僵直：关节内骨折、感染、类风湿等关节面不平、关节纤维性粘连，骨质增生，骨性连接关节疼痛、活动丧失或几乎丧失。纤维性关节僵直：侧副韧带挛缩、关节囊挛缩或粘连。手指关节长时间制动于伸直位侧副韧带挛缩关节屈曲受限。关节扭伤、关节内骨折或感染关节囊挛缩和粘连关节运动障碍。掌侧关节囊挛缩或背侧关节囊粘连关节伸直受限.背侧关节囊挛缩或掌侧关节囊粘连关节屈曲受限.关节僵直病因被动活动关节关节内有阻挡感粘连；被动活动关节关节内似有一弹性组织逐渐被拉紧挛缩。掌侧关节囊挛缩严重时，因关节囊掌侧纤维软骨板厚、硬且无弹性，被动伸直关节时可有类似骨阻挡的感觉。关节囊是挛缩还是粘连？关节僵直病因近侧指骨间关节屈曲受限的原因有：①指背皮肤瘢痕挛缩：②前臂伸肌挛缩或指伸肌腱粘连；③骨间肌挛缩或骨间肌键粘连；④支持韧带与关节囊粘连；⑤关节囊，待别是侧副韧带孪缩；⑥掌板粘连；⑦手指屈肌腱粘连；⑧骨性结构异常。关节是屈曲受限还是伸直受限？关节僵直病因近侧指骨间关节伸直受限的原因主要有：①手指掌侧皮肤瘢痕挛缩；②同掌腱膜挛缩一样，手指浅腱膜挛缩；③前臂屈肌及指屈肌腱挛缩或粘连；④手指屈肌腱鞘挛缩：⑤掌板粘连挛缩；⑥checkrein韧带挛缩；⑦支持韧带与侧副韧带粘连；⑧侧副韧带于屈曲位粘连；⑨骨性结构异常。关节是屈曲受限还是伸直受限？关节僵直病因掌指关节屈曲受限的原因有：①手背指伸肌腱粘连或掌指关节部指伸肌腱腱帽粘连；②掌指关节背侧关节囊肥厚；③侧副韧带(索状部)挛缩；④手背皮肤瘢痕挛缩：⑤掌指关节内骨性结构异常。关节僵直治疗原则关节骨性强直：可选用关节融合术、关节成型术、人工关节置换术及关节移植术等方法治疗。纤维性关节僵直：可选用侧副韧带切除术、关节囊松解术、掌侧副韧带延长术、关节囊切除术等方法治疗。关节骨性强直治疗方法关节融合术：适应症：关节破坏；陈旧性关节脱位、关节内骨折后关节面不平；骨性关节炎、化脓性炎症等疾患所致两关节面骨性愈合；关节动力肌麻痹又无法修复的关节不稳；烧伤后关节极度屈曲非功能位畸形等。目的：解除疼痛、矫正畸形、稳定关节、改善功能。关节功能位融合术常用于手指近、远例指骨间关节。拇指腕掌强直时，如掌指关节、指间关节功能尚好，也可考虑行功能位融合术。关节骨性强直治疗方法关节成型术：适用于掌指关节骨性强直，但屈、伸肌健、骨间肌和皮肤筋膜正常者。关节骨性强直治疗方法人工关节置换术：适用于掌指关节、近侧指骨间关节骨性强直或陈旧性脱位．以及不能用软组织手术矫正的关节偏斜，但上述关节的动力肌尚正常者。国外开展该手术较早，多应用于类风湿性关节炎，对矫正部分畸形相恢复部分关节活动功能有一定疗效，近期效果较好，但远期效果似不够满意。同时由于人工指骨间关节的制作材料为硅橡胶，其造型和材料老化等存在一定问题。近来，该手术开展已不多．因此，应该严格掌握适应证。关节骨性强直治疗方法关节移植术：适用于掌指关节、近侧指骨间关节内粉碎性骨折、陈旧性脱位、类风湿等原因所致关节骨性强直、严重关节挛缩畸形者。关节移植可分为半关节移植和全关节移植．供体可来源于身体或异体足趾关节，以及废弃的自体手部关节。自体关节移植较异体关节移植为好。关节骨性强直治疗方法传统的关节移植由于不携带血管、神经，使得移植关节因缺乏足够的血液供应和神经支配，可发生吸收、变性、关节软骨破坏、关节间隙狭窄，甚至关节囊坏死等变化，因此，传统的关节移植近期效果较好，远期效果较差。吻合血管神经的足趾关节游离移植问世，克服了传统关节移植的缺点，扩大了传统关节移植的适应证。传统关节移植与人工指骨间关节移植一样，其前提是无皮肤瘢痕、无肌腱损伤、软组织条件必须良好才能适应手术。吻合血管的游离关节移植可不受此限制，并且可以设计携带皮瓣、肌腱等组织的复合关节移植，达到一期修复的目的。手部关节纤维性僵直治疗侧副韧带切除术：适用于掌指关节、近侧指骨间关节长时间固定于伸直位，或烧伤后手指皮肤瘢痕挛缩等原因造成侧副韧带挛缩、关节屈曲受限，但骨关节及关节动力肌尚正常者。该手术可使关节恢复屈曲达60°—70°如配合正规的康复训练，屈曲角度可恢复更大。该术式对掌指关节效果更为理想。有学者提出，由于指骨间关节周围只有屈、伸肌腱，侧方无骨间肌，术后会使关节侧向运动不稳，反而加重功能障碍，故指骨间关节侧副韧带挛缩不宜切除。但根据国外许多学者经验，手术时只要注意保留支持韧带，可以克服侧向不稳的缺点，而且，术后效果也较满意。手部关节纤维性僵直治疗掌侧副韧带延长术：适用于近侧指骨间关节掌侧副韧带挛缩．而骨关节和动力肌正常者。关节囊切除术：适用于掌指关节囊严重挛缩，而骨关节正常、无指伸肌腱粘连、手内肌功能良好者。关节强直手术禁忌症禁忌证1)关节融合术仅适用于近、远侧指骨间关节，掌指关节因对手功能影响较大，原则上不作融合术，尤其当指骨间关节功能受限时，更不能作掌指关节融合术。但拇指的掌指关节如有必要时可行融合，因为对拇指功能影响较小。2)关节成型术不适用于指骨间关节，因为术后关节活动范围不够理想，仍有酸痛感觉。在行掌指关节成型术时，年龄小于15岁的患者应禁忌采用，因为术中如损伤骨路将造成永久性畸形；老年患者由于术后难以坚持锻炼．效果不佳，也应禁忌。3)如掌指关节、近侧指骨间关节骨性强直，合并皮肤瘢痕挛缩，或有肌腱等其他软组织损伤时，禁忌选用人工关节置换术。谢谢聆听！！