压疮的预防

压疮的新分期及预防郑大一附院胃肠外科一病区国际造口治疗师王俊霞2013.3.14提纲压疮的定义压疮不同时期的分期压疮形成的原因压疮的预防治疗费用是预防费用的2倍压疮病人的护理量增加50%预防压疮被公认为最经济的举措并成为全球研究的热点。预防胜于治疗压疮的定义（基础护理第四版）压疮定义：是局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能引起的组织破损和坏死。提到压力是引起压疮最基本、最重要的因素。定义只提到了压力而对剪切力、摩擦力的作用未做阐述。压疮的新定义压疮定义：是局部皮肤及/或皮下组织的损伤，通常在骨隆突处。由于受到压力或压力加上剪切力和/或摩擦力的组合引起。压疮与很多混合因素联系在一起，这些因素的重要性仍未被解释。现在压疮的分期（第四版基护）淤血红润期出现红、肿、热、痛炎性浸润期局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，产生硬结，表面有小水泡。浅层溃疡期组织缺氧，溃疡形成。（此期处理中提到了伤口用生理盐水冲洗，局部用保湿敷料，周围保持干燥。）坏死溃疡期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层。压疮的分期沿用世界造口治疗师协会对压疮的分期Ⅰ期压疮皮肤完整，但有压之不褪色的红斑，是可逆的，处理及时会完全缓解。Ⅱ期压疮部分皮层丧失为特征，涉及表皮层和真皮层，可表现为水疱，浅的溃疡。Ⅲ期压疮全皮层丧失，溃烂可达皮下组织，直到肌层Ⅳ压疮可广泛累及骨骼、肌肉、肌腱等，伴有潜行和窦道。压疮的新分期2007美国全国压力溃疡顾问小组成员共同制定摘自世界造口治疗师协会杂志，2007年第27卷第3期压疮新分期（1）怀疑深层组织损伤（2）第一期（3）第二期（4）第三期（5）第四期（6）无法分期怀疑深层组织损伤皮下软组织受压力及或剪切力损伤，局部变成紫色或褐红色，皮肤完整或呈现充血的水疱。该部分组织之前可能有疼痛、坚硬、柔软、潮湿或与毗邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现。充血性水疱为此期怀疑深层组织损伤进一步描述在深肤色的病人身上，也许难以发现深层组织的损伤。损伤的演变也许由一个在暗黑色创面上的水疱开始。伤口也许进一步演变为由薄痂覆盖。即使给于适当的治疗，伤患处也许会急速转变之皮下组织暴露。怀疑有深层组织损坏第一期完整的皮肤下出现局部不可变白的红印，通常在骨隆突处。深色的皮肤可能看不见变红的情况但其肤色或许与周围的皮肤不同第一期进一步描述:该部分组织在之前可能有疼痛、坚硬、柔软或与毗邻的组织比较有较暖或较冷的情况。第一期损伤对于深肤色的人，也许难以鉴别。第一期是可逆的，尽管疼痛作为第一期的标志，但是疼痛通常存在各期压疮，不应仅仅推测是组织的缺损造成疼痛消失。第二期表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉、粉色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破开的满含血清的水疱。第二期进一步的描述：表现为有光泽的或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀伤，这阶段不应用于描述皮肤的撕裂伤、胶布损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落。第三期全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织，但未达骨骼、肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不完全遮蔽组织破损的深度，潜行和坑道可存在。第三期进一步的描述：第三期压疮的深度因该处的解剖结构而不同。如鼻梁、耳朵、枕部和足踝没有皮肤下组织，溃疡可以是浅层的。相反，大量脂肪聚集的区域可能出现极深陷的溃疡。不能看见或触及到骨骼或肌腱。第四期全皮层缺失，并包括暴露的骨头、肌腱或肌肉，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现。常有潜行、坑道的存在。第四期进一步的描述：四期压疮的深度因部位的解剖结构而不同，鼻梁、耳朵、无皮下组织，溃疡可以是浅层。可能延伸到肌肉和支撑机构（例如：筋膜、肌腱或者结缔组织），更可导致骨髓炎。能看见或直接触及骨骼和肌腱。无法分期全皮层缺失，但溃疡基底部被黄色、褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕褐色、褐色、或黑色的焦痂在伤口基底部。无法分期进一步描述要直到去除足够的腐肉或焦痂，伤口基底的真正深度暴露出来后，才能确定压疮的分期。在脚跟上稳定的焦痂（干燥、黏附着、完整而没有红斑或起伏波动），可作为身体自然的覆盖物，不应去处。压疮发生的原因外源性因素内源性因素压疮---外源性因素目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿垂直压力压力由接触面传至骨骼，令其全层皮下组织受压迫，最大的损伤部位为接近骨骼处。与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！长期维持低压力比短期内高压力更易损伤皮肤组织垂直压力造成皮肤损害的特点不同组织对压力的耐受不同的组织对压力的耐受性不同肌肉组织最敏感，最易受压，而皮肤受压较持久。有报道称，外部的压力作用皮肤2小时，下面的肌肉会产生缺血改变，6小时肌肉会缺血坏死。压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；剪切力导致的病理生理改变剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半Fowler氏位时。需补充剪切力：皮肤不移动，而组织、骨骼发生移动。40%的压疮是由剪切力造成潜行发生的主要原因是由剪切力造成的。摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。摩擦力造成的皮肤损害摩擦力如果皮肤或床单潮湿，或使用粉剂吸湿后形成粗大的颗粒，则摩擦系数加大，会增加皮肤与床面的摩擦力，损害皮肤的角质层。保持半卧位时，摩擦力与剪切力结合更易促进骶部溃烂。压疮指南小组建议：除非病情不允许，床头抬高应限制在30度，时间不超过30分钟。潮湿造成的皮肤损害大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。压疮发生的内源性因素感觉营养组织灌注状态(吸烟）年龄大于70岁老人术后发生压疮的危险性增加了2倍体重体温精神心理因素压疮的多发部位压疮最多发生在受压力和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）压疮发生的部位（较少见）PICC置管尾端固定处引流管处耳廓处大拇指处头皮处预防方法预防压疮在于消除其发生的原因，要做的5勤（基础护理3版）预防压疮要做到6勤（勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换）勤按摩？局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。局部按摩适用于局部皮肤已经受压发红以外的区域。勤观察观察病人的皮肤情况完整性、颜色、弹性、温度、感觉水肿、干燥、色素沉着、浸渍在此要注意：较黑者皮肤的压红可能不太容易发现勤翻身承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。勤擦洗？每日温水清洁皮肤，或选用温和的清洗剂大小便失禁者，应随时清洗和更换。不可让患者直接躺在橡胶垫和塑料单上。应避免频繁、过多清洁皮肤；用酒精等消毒剂擦拭皮肤。错误的预防方法局部按摩垫气圈普通气垫床白炽灯烘烤使用粉剂处理失禁的皮肤超过50度侧卧位Maklebust(1991),AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压力的误区一如何正确预防？美皮康泡沫敷料摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。潮湿的预防防止大小便浸渍局部皮肤，可用隔离型产品，如皮肤保护膜；大便失禁的可用结肠灌洗方法，也有造口师用造口袋收集粪便；小便失禁可留置尿管、接尿器等面对较繁琐的预防措施，我们的工作量增加，我们是否可以用一种工具去筛选病人，有针对性的进行干预往往在工作中，我们只关注到危重患者和行动不便的患者，而忽略了一部分病人其实，能够想到的患者往往由于你的关注，而不发生压疮，你没有想到的会发生压疮预防措施局部和全身的减压措施制定翻身计划改良工具减少皮肤摩擦力和剪切力保持皮肤清洁干燥和免受刺激改善全身营养建立床头交接班制定局部和全身的减压措施全身使用减压床垫者，至少应每4h翻身并检查皮肤一次。局部使用减压垫者，至少应每2h翻身并检查皮肤一次。局部使用减压敷料者，至少应每2h翻身并检查减压敷料有无移位和污染，每班检查皮肤一次。制定翻身计划2h翻身如患者的病情特殊，应适当缩短翻身时间30度斜侧卧位增加了身体与床面的接触面积，皮肤单位面积所承受的压力下降，身体舒适，患者更加安全，可有效减轻或避免骨隆突部位的受压。保持皮肤清洁干燥和免受刺激温水清洗干净（禁用肥皂等碱性液），适当涂抹润肤油如皮肤受到大小便的浸渍，可选用隔离用品如皮肤保护膜、赛肤润等剪力导致血管扭曲变形,通往皮肤的血流受影响.采用体位,翻身和移动病人技术以降低剪力和摩擦力的影响.改良工具减少皮肤摩擦力和剪切力预防剪切力的困惑应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！教育医护人员医生重视护士经验及新知识的传递家属了解压疮发生、发展，深知压疮的危害，提高预防压疮的主动性，主动参与自我护理本次培训目的在于将知识转化为实践去改善患者的生活质量。医、护、患家属的共同努力才能把工作做好期待我们的护理工作以后会轻松一些希望能够给大家一点点帮助！[e-mail]:65091