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内科孙辉压疮的护理和预防压疮的定义•压疮（pressuresores)也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮的特征压疮的评估评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。压疮的影响因素：内在因素：营养不良运动障碍感觉障碍急性病年龄体重血管病变等。外在因素：压力摩擦力剪切力潮湿等。诱发因素：坐卧的姿势移动病人的技术大小便失禁等。压疮的评估----一力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力垂直压力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短压疮的评估----一力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力。摩擦力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪便刺激则容易发生压疮。垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力压疮的评估----一力学因素（续）剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。1.侧卧位2.俯卧位3.坐位4.仰卧位常见部位压疮的评估二营养障碍：全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。四：年龄一般老年人在70岁以上。压疮危险性的评估(assessment)总结神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者老年人一般70岁以上瘦弱及肥胖者身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛、大小便失禁者因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）使用镇静剂的病人压力＋持续时间－－－－压疮•压力（kPa/mmHg）持续时间组织损伤•9.33/701~2h局部缺血•9.33/702h不可逆损伤•32/240间歇性缓解轻微变化Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小于12分者极易发生压疮，项目4321一般健康状况好一般差极差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁用药未用镇静剂类固醇使用镇静剂使用类固醇两者均使用压疮分期判断标准（2007年NPUAP）•Ⅰ期瘀血红润期•Ⅱ期炎性浸润期•Ⅲ期浅表溃疡期•Ⅳ期坏死溃疡期•可疑的深部组织损伤（SDTI）•难以分期的深部压疮（Unstagebal）压疮的分期及临床表现Ⅰ期(StageⅠ)•在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑•受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉Ⅱ期(StageⅡ)•部分皮层缺失•表现为一个浅的开放性溃疡•伴有粉红色的伤口床（创面）•无腐肉•也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱背部Ⅱ期压疮背部Ⅱ期压疮Ⅲ期(StageⅢ•全层组织缺失•可见皮下脂肪暴露•但骨头、肌腱、肌肉未外露•有腐肉存在•但组织缺失的深度不明确•可能包含有潜行和隧道清创前难以分期清创后Ⅲ期压疮Ⅳ期(StageⅣ)•全层组织缺失•伴有骨、肌腱或肌肉外露•伤口床的某些部位有腐肉或焦痂•常常有潜行或隧道尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。可疑的深部组织损伤（Suspecteddeeptissueinjury)•局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱•受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创后难以分期的损害(Unstageable)全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创后IV期压疮皮肤护理规程总结核对解释翻身观察温水擦背按摩背部局部按摩擦干穿衣取位垫枕整理记录按摩至肩部时用力稍轻