压疮的预防及护理试讲-PPT文档资料

学习目标正确解释压疮的定义阐述其发生原因及易发部位能对压疮的高危人群进行正确评估掌握压疮各期的临床表现及护理要点一、概述压疮(pressuresores)：也称为压力性溃疡(presssureulcer)。是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。二、压疮发生的原因压力因素年龄潮湿营养状况垂直压力(pressure)摩擦力(friction)剪切力(shearingforce)压力因素一般，压疮的发生是两种或两种以上的力共同作用的结果，与力的大小和作用时间有很大关系。垂直压力(pressure)当压力超过终末毛细血管动脉压,就会引起血管的闭塞,导致组织缺氧与机体的重力有关压力作用时间亦是不可忽略的因素损伤皮肤的角质层,增加了经皮的水丢失,使得体表水分聚积摩擦力(friction)潮湿使得摩擦力进一步增加,使皮肤温度增高,增加组织代谢剪切力(shearingforce)由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。垂直压力摩擦力剪切力(二)营养状况营养不良蛋白质合成减少，负氮平衡，继发间质水肿皮下脂肪减少，肌肉萎缩骨隆突处皮肤缺乏肌肉和脂肪的保护血液循环障碍,出现压疮大量出汗伤口引流大、小便失禁（三）局部潮湿过度潮湿酸碱度改变皮肤破溃角质层的保护能力（四）年龄老年人皮肤松弛干燥，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。三、压疮的评估(Assessment)神经系统疾病患者老年人肥胖者消瘦者水肿病人疼痛病人石膏固定病人大、小便失禁病人发热病人使用镇定剂的病人(一)易患因素的评估（二）危险因素的评估通过评分的方式，对病人发生压疮的危险性进行评估，评分≤16分，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高。评估项目：精神状态、营养状况、运动情况、活动情况、排泄控制、循环、体温、使用药物压疮危险因素评估表（P.217）：（三）易患部位的评估多发生在缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压部位。最好发的部位是骶尾部仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。肩胛部肘骶尾部足跟枕骨粗隆侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝耳部肩峰肘部髋部膝关节内外侧内外踝俯卧位：耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾耳肩部颊部女性乳房髂嵴膝部脚趾坐骨结节足跟部坐位骶尾部枕骨粗隆肩胛部NursingDiagnosisImpairedskinintegrity:relatedtopressureandnutritionaldeficiencyRiskforimpairedskinintegrityRiskforinfection(一)避免局部组织长期受压经常翻身是卧床病人最简单有效地解除压力的方法。一般每2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次。间歇性解除压力四、压疮的预防措施翻身记录卡姓名：床号：日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者(二)避免摩擦力和剪切力采取正确的卧位俯卧位侧卧位脚底放置搁脚板（防止足下垂）头部、腰背部、股部、脚踝处加衬垫仰卧位，床头抬高至45-60度角半坐卧位：采用正确的Fowler′s体位1、瘫痪肢体禁用刺激性强的清洁剂，凡士林软膏严禁在破溃的皮肤上涂抹。（三）保护病人的皮肤保持病人皮肤和床单位的清洁和干燥2、臀部烤灯法：25瓦白炽光灯泡的鹅颈灯照射，灯泡距臀部33cm，每次20~30min，每日3次。（四）背部按摩护理1、促进皮肤血液循环，预防压疮等并发症的发生。2、观察病人的一般情况，满足其身心需要。目的准备1、50~52℃的温水、50%乙醇2、室温24~25℃以上操作1、背部按摩2、局部按摩：向心方向⑴保护患者隐私，防止受凉。注意事项⑵按摩的力量要足够刺激肌肉组织，以起到促进血液循环的作用。⑶若局部出现压疮的早期症状，按摩时不可在该处加重压力，可用拇指指腹以环状动作在近压疮处向外按摩，促进炎症的消散。３．水肿病人限制水和盐的摄入，脱水病人及时补充水和电解质(五)增进病人营养２．保证维生素C及锌的摄入量，以促进愈合１．高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证正氮平衡(六)鼓励病人活动(七)健康教育1、防止因长期卧床而导致的各种并发症2、制定活动计划，静、动结合3、遵医嘱给予止痛药让病人及其家属了解压疮的各期症状及预防、护理的措施，并与病人一起制定适当的活动计划。五、压疮的治疗及护理措施临床分为四期:瘀血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期㈠瘀血红润期特点1、红、肿、热、痛或麻木2、解除压迫后30min不消退3、限于表皮，为可逆性改变去除病因，避免继续发展1、增加翻身次数护理2、局部按摩（手法与背部按摩相区分）3、保持床铺整洁、干燥，避免排泄物的刺激4、加强营养，增强抵抗力㈡炎性浸润期特点1、受压部位呈紫红色2、皮下硬结3、出现水泡1、正确处理水泡：保护皮肤，避免感染护理小水泡（直径1cm）减少摩擦，防止破裂感染；大水泡（直径1cm）无菌操作下用注射器抽出泡内液体，涂以消毒液，用无菌敷料包扎。2、紫外线照射，可起到消炎和干燥的作用，对一、二期压疮疗效明显。3、红外线照射，有消炎、干燥、促进血液循环、增强细胞功能等作用。㈢浅度溃疡期特点1、水泡扩大，破溃，疮面有黄色渗出液2、感染后创面表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，形成溃疡3、疼痛加重3、新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜原理：a、溶菌霉b、蛋白质清创，控制感染护理2、无菌换药法处进创面1、鹅颈灯照射，距疮面25cm，1－2次/天，10－15分/次㈣坏死溃疡期特点1、侵入真皮下层和肌层，甚至可达骨面2、脓液较多，坏死组织呈黑色，有臭味3、可引起败血症，导致全身感染1、中草药治疗2、较轻者:无菌等渗生理盐水或1:5000呋喃西林溶液；溃疡较深、引流不畅者:3%过氧化氢4、感染创面作细菌培养及药敏试验，1次/周5、有窦道形成者，可采用“T”管引流护理清创，引流3、局部持续吹氧法压疮不是原发疾病，大多是随其他的疾病未经很好护理而造成的损伤。压疮是全身、局部因素综合作用引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程。压疮应积极预防，以局部治疗为主，全身治疗为辅。护理人员应认识到压疮的危害性，做好防治工作。小结