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压疮的上报与护理干保科宋璐璐压床的上报与护理01压疮的定义及分期02压疮分值与评估频次03文书的书写与上报途径04压疮影响因素与护理措施0405压疮发生后干保科常见问题病情危重高龄置管较多被动体位循环衰竭抗生素使用营养吸收差压疮费用减压装置费止痛药换药费陪护费负压治疗手术、清创住院时间诉讼事件再次住院额外营养检查费床位占有护理时间患者经济压疮管理成本计算直接成本间接成本压床的上报与护理01何为压疮？是皮肤和/或其下面组织的局限性损伤，通常由于压力或压力联合剪切力和/或摩擦力而发生在骨性突起处02压床的上报与护理压疮分期：•Ⅰ期：指压不变白的发红•Ⅱ期：缺损部分皮层，也可呈现为完整的或已破的血清液的水泡•Ⅲ期：全皮层损伤，可能看到皮下脂肪，但骨头、韧带或肌肉并未暴露，可能有腐肉，但不阻碍深部组织的观察，可能有潜行或窦道型伤口•Ⅳ期：全皮层的损伤，并有骨头、韧带或肌肉暴露•不可分期：不知道其深度，伤口床完全被腐肉或痂皮覆盖。需要将腐肉或痂皮完全清除后才能确定伤口的真正深度•可疑深部组织损伤：不知道其深度，局部的完整皮肤出现紫色或紫褐色，或呈现血泡压疮危险因素BCA坐姿、移动患者的技术、大小便失禁B水肿、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、血管病变、营养不良等C压力、剪切力、摩擦力、微环境（潮湿）压力正常的毛细血管内压力为12~30mmHg当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力30~35mmHg，持续2~4h,即可引起压疮。作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。剪切力骨头肌肉脂肪皮肤值得注意的是：压力和剪切力的作用都是在组织深部！剪切力比垂直方向的压力更具危害性！当皮肤被被单牵拉时可产生皮肤摩擦伤摩擦产生剪切，摩擦力越高，剪切力越大当皮肤固定，皮下组织移动时，可发生皮肤剪切伤皮下灌注血管发生弯曲，血流受抑，皮肤缺血，组织损伤当床头/翻身角度30度时易产生----摩擦力和剪切力作用在表面，皮肤表面摩擦，引起局部皮肤改变，发热、微擦伤，水泡等。通过降低摩擦力，可以避免16%的压疮发生。摩擦力微环境——湿度过度潮湿会导致水合过度或者皮肤浸渍作用，使结缔纤维变弱。皮肤正常屏障功能的破坏，增加了刺激物质的通透性和破溃的风险。与体位有关的好发部位与体位有关的好发部位重症患者压疮的好发部位-与体位无关监护设备导致的压疮:背部压疮：心电监护仪导联线、电极片(MARSI)上肢压疮：测血压的间歇期未及时取下袖带手指压疮：血氧饱和度检测指套使用不当呼吸治疗设备导致的压疮:上下唇、舌头：气管插管牙垫固定器使用，插管外固定器时间过长鼻翼、鼻梁、面部：使用无创呼吸机时鼻罩及面罩过紧其他：引流管、导尿管导致的压疮使用冰毯导致的压疮敷料导致的压疮：胶带的过度牵拉、绷带包扎紧对每位住院病人均需进行压疮风险评估Braden评分表Braden分解表新入院病人，护士2小时内进行压疮危险初始评估压疮分值与评估频次转入病人，转入科室对病人重新进行压疮危险评估轻度危险病人（15-18分）•1次/周进行Braden评分,并将分值记录在护理评估单上•每周记录一次皮肤情况中度危险病人（13-14分）高度危险（10-12分）•2次/周进行Braden评分,并将分值记录在翻身卡上•每日白班评估皮肤情况，并记录病情变化随时评估危重病人极高度危险≤9分分值与评估频次感知能力潮湿度移动能力活动能力摩擦和剪切力发生改变上报途径及预防措施立即向护士长汇报尽早采取有效预防措施健康教育及评价每周Braden评分并记录皮肤情况必要时设翻身卡轻度危险（15-18分）不需上报护理部中度危险（13-14分）不需上报护理部相应的护理措施立即向护士长汇报健康教育及评价提供防压疮气垫床设翻身卡，Q2h翻身每班交接皮肤情况2次/周进行Braden评分,并记录分值上报途径及预防措施上报途径及预防措施高度危险（10-12分）极高度危险（≤9分）2次/周进行Braden评分,并记录分值24小时内填写“病人压疮高度∕极高度危险报告表”病人或家属签字一份科室备案，一份上报护理部提供防压疮气垫床设翻身卡，Q2h翻身（特殊病人酌情缩短翻身时间）每天床边交接皮肤情况，描述皮肤情况、记录措施上报途径一式两份相应的护理措施护理文书的书写病人应用减压贴未打开查看局部皮肤，要记录减压贴周围皮肤情况：如：受压部位皮肤减压贴保护，周围皮肤完整无压红--翻身卡的书写白班每日描述皮肤情况病人应用减压贴已打开查看局部皮肤，要记录受压部位皮肤情况：如：受压部位皮肤完整，无压红②在“皮肤情况”一栏描述：因病人病情需要强迫体位，无法查看受压部位皮肤①②病人强迫体位时①在“卧位”一栏描述，如：遵医嘱强迫平卧位--翻身卡的书写护理文书的书写评估后根据Braden评分分值及采取的措施在“采取措施”一栏相应的序号处打“√”若病人及家属拒绝使用气垫床在“气垫床”一栏不打“√”并注明：①在“其他”一栏中病人及家属拒绝使用气垫床②在护理记录中记录，病人家属签字病人及家属拒绝使用气垫床护理文书的书写--入院评估单的书写病人Braden评分12分，病人及家属拒绝使用气垫床已向病人及家属说明应用气垫床的必要，家属仍拒绝使用，签字为证--入院评估单的书写护理文书的书写压疮发生后--包括院外带入护士应填写“病人压疮上报单”24小时内书面上报护理部（节假日发生者，第一个工作日上报）科室组织讨论，进行原因分析，确定护理措施按需给予专科护理会诊已填写“病人压疮高度∕极高度危险报告表”上报护理部备案按“规范”要求，各项护理措施落实到位护理记录、翻身卡资料完备按要求在规定时间内上报按要求填写“难免压疮分析报表”--申报不可避免压疮压疮发生后Ⅰ期压疮：避免受压受潮，保护皮肤Ⅱ期压疮：保护皮肤，避免感染Ⅲ、Ⅳ期压疮：•彻底清创去除坏死组织•切痂和切开引流换药间隔24小时。•若不能切痂，用自溶性清创胶，厚痂用刀片划痕后再使用。换药间隔3-4天。可疑深部组织损伤：•取得患者或家属的同意，明确可能造成的深部损伤。•严禁强烈和快速的清创。减少局部压力、剪切力、摩擦力。•密切观察伤口变化，界限清楚后清创。不可分期压疮：•评估是否去除焦痂•有浮动边界清楚的清创去痂•去痂或去除腐肉后确定分期压疮的护理措施--治疗方案一、皮肤照护每天检查病人皮肤，触诊骨突出（包括局部发红、发热、肿胀、变硬）及各种医疗装置下的皮肤保持皮肤的清洁，避免使用碱性肥皂及消毒剂，维护皮肤弱酸性（PH值4-6.8）勿使用摩擦方式清洁皮肤，而以按压拭净建议使用润肤乳，以滋润并预防皮肤干燥与受损保持皮肤皱褶处的干净干燥预防医疗设备引起的压疮二、减少压力1、体位和体位变换•定时翻身是预防压疮的最有效措施•侧卧位成30度角2、减压用品•气床垫、水床、海绵垫、小垫子、小枕头、新型敷料。•足跟的防护：悬空足跟•使用枕头或支撑垫放在小腿下，将下肢抬起，避免足跟碰到床面，以减少足跟的压力压疮的预防三、减少摩擦力和剪切力在没有绝对禁忌的情况下，尽量抬高床头30度抬高床头进食时，进食1小时后降低床头帮助病人移位时，使用滑板或床单，避免拖拉方式易受摩擦的骨突部位使用皮肤保护剂（乳膏）或敷料保护四、失禁的处理保持会阴部干净避免浸润保持会阴部周围皮肤干净及干燥，腹泻通知医生查找原因教导BID或PRN使用皮肤保护性软膏有皮肤性疾病及时会诊五、加强营养注意给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌的饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。评估病人营养的摄取量（30-35Kcal/kg），提供足够的液体量六、健康教育护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理。压疮的预防预防压疮的误区①•体位：传统的护理翻身中，以90°侧卧多见•大转子下的皮肤部位，取90°侧卧时，PO2下降到零。预防压疮的误区②•对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压疮的误区③•使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。预防压疮的误区④•尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。•更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤湿度降低等问题。•若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩。压疮的误区预防潮湿的误区⑤•热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤预防潮湿的误区⑥•涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。压疮的误区THANKS