血液透析中的抗凝技术及护理

血液透析中的抗凝技术及护理血液净化科李X血液透析中的抗凝技术及护理血液透析中的抗凝技术及护理血液透析中的抗凝技术及护理血液透析仍然是目前治疗慢性肾衰竭最主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发病率的上升和国家经济的发展，血液透析患者的数量逐年上升。血液透析作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。血液透析应用抗凝剂的目的保持良好的体外循环预防因体外循环诱发的凝血活化导致机体合并血栓性疾病的危险减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物相容性，保证血液透析的有效进行体外循环与凝血体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性产生血栓素A2，激活凝血级联反应血小板黏附、聚集凝血血浆蛋白附着体外循环促进凝血的因素透析中输入血制品透析中输入脂肪制剂透析通路再循环使用动静脉壶(气泡形成，血液震荡)低血容量高血细胞比容高超滤率影响抗凝效果的因素历史沿革血液透析中常用的抗凝技术目标血液透析抗凝的护理历史沿革没有合适的抗凝方法早期血液透析进展的一大障碍天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用1918年人类发现了肝素，但当时制剂的不纯，影响了临床的使用。历史沿革直到30年代肝素得到较好的纯化，才较多的应用于临床，直至现在已成为最常用的抗凝剂。在社会发展的今天，血液净化的抗凝技术在各个方面（抗凝剂的种类，制剂，使用方法等）都取得了更大的完善影响抗凝效果的因素历史沿革血液透析中常用的抗凝技术目标血液透析抗凝的护理普通肝素抗凝法无肝素透析法低分子肝素抗凝法其他肝素抗凝法分类透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术一.普通肝素抗凝法标准肝素为分段肝素（UFH），是一组糖蛋白混合物，平均分子量是12kD。半衰期30min-2小时，平均50min，个体差异大。体内过程：1、给药途径：静脉给药2、血浆蛋白结合率：80％3、分布容积：0.05–0.07L/kg4、代谢：肝脏，经肝素酶分解5、排泄：肾透析中常用的抗凝技术是常用的肝素，与ATⅢ结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶.凝血因子Ⅹa.ⅪaⅫa结合并灭活增强抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)与凝血酶的亲和力，产生抗凝作用（ATⅢ：主要灭活Ⅱa和Xa，也灭活Ⅸa,Ⅺa,Ⅻa,激肽释放酶和纤溶酶等）产生以下作用：1、抑制凝血酶原激活物的形成2、抑制凝血酶，阻碍纤维蛋白的形成3、阻止血小板凝集与黏附透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中密切监测。普通肝素常用抗凝方法持续肝素化间歇肝素化小剂量肝素化局部肝素化（一）持续肝素化体内首剂肝素：透析前5-15min，肝素按50U/Kg(2,000至3,000u（16-24mg）)或0.3-0.5mg/kg,由置管或内瘘的静脉端一次推入。持续用药：持续泵入肝素500～2000IU/h（4～16mg/h)，从血液透析动脉管路上的肝素管路端由肝素泵持续输注。必要时随时监测凝血指标治疗结束前30min-1h停止肝素注入。首剂的重要性首剂给予后3-5min才能到达动脉系统要在首剂给予5min后进行引血否则可能影响透析效果（二）间歇肝素化法体内首剂肝素：透析前5-15min，肝素按3000-4000u（或100u/kg）由置管或内瘘的静脉端一次推入。持续用药：首剂后约1-2小时，当ACT延长至1.5倍时由静脉端输注肝素1000-2000U。之后根据每半小时复查ACT的结果追加肝素500-1500U。持续给药法较间歇给药法并发症少肝素剂量的调整根据肝素药物动力学检测结果调整，计算肝素敏感性，从而得到个体的肝素剂量一般根据经验值给予首剂50U/kg，然后在首剂给予后3-5分钟可检验ACT或APTT，根据结果调整用量，一般是结果延长至基础值得1.5-2倍（180﹪）计算原则：肝素使用量与ACT或APTT的延长值成正比（三）小剂量肝素化法适用于有出血倾向或是近期开刀、胃肠道出血、中枢神经系统出血以及心包膜炎等。肝素的体内首剂量是10-25IU/Kg，约为750-1,000units(6-8mg)，并在给首剂前及给首剂后半小时测试血凝时间一次。理想血凝时间约为病人的原来血凝时间的1.5倍。持续用法，每小时约需输注肝素11-22IU/kg或600-1,000units(5-8mg)以维持一定的血凝时间。（四）局部肝素化适用于出血倾向或是有出血症候的病人。肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，以中和肝素,保持滤器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点，故目前几乎已经不被使用。肝素:首剂2000-4000u(16-32mg)后﹐持续给予10u/kg/h或500-1000u/h(4-8mg/h)。通常病患之间剂量差异可能相当大﹐而需因人而异。通常每4-6小时监测一次APTT或ACT即可。测血凝时间以动脉端(肝素pump前)及静脉端(透析器后)一并抽取。以APTT为例﹐肝素使动脉端维持延长小于45秒﹐静脉端维持延长大於60秒为准。如需调整以100u/h（0.8mg/h）为基准。以ACT监测则维持正常的1.5倍至2倍左右。低分子量肝素也可使用于CRRT的治疗。Heparin:连续性肾脏替代治疗(CRRT)普通肝素的缺点低分子肝素优点•易引起出血并发症•相对生物半衰期短•可引起骨质疏松：抑制骨形成•促进骨吸收。•影响脂质代谢•干扰血小板功能•不易引起出血并发症•相对生物半衰期长•引起骨质疏松的副作用较小•具有良性降脂作用•细胞保护作用•对血小板影响小欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会指南明确指出:“LMWH安全性良好；疗效可靠；使用方便；比普通肝素更适宜血透”二低分子抗凝技术从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为5000U，保留了抗栓作用，抗凝作用较弱适用于中.高危出血倾向的患者法安明三无肝素透析适用于高出血倾向、活动性出血、重度血小板减少、其它因素无法应用肝素的病人将透析器及血路管先用肝素生理盐水（肝素3000-5000单位/L生理盐水)冲洗30min；透析时血流速最好每分钟250-300ml；透析期间每半小时注入生理盐水100-250ml；严密监测静脉压和跨膜压；适当地脱出过多的水份；方便而且安全。严重心衰严重水钠储留严重肺水肿需大超滤量及血流动力学不稳定的病人禁忌症四局部枸橼酸抗凝技术抗凝原理:枸橼酸钠与血中游离钙螯合生成难以解离的可溶性复合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用。使用方法：枸橼酸钠浓度为160-1600mmol/L,血液进入透析器时枸橼酸钠浓度维持在2.5-5.0mmol/L，即可获得满意的抗凝效果血液保存液通过经动脉管路输注枸橼酸钠时可用输液泵调整和控制输液速度。局部枸橼酸抗凝时可选用无钙透析液或普通透析液影响抗凝效果的因素历史沿革血液透析中常用的抗凝技术目标血液透析抗凝的护理患者的凝血状态●正常的凝血机制可由血管因素，凝血因素和血小板因素三大部分组成，三者之一发生变化，都会引起凝血系统变化●血小板黏附聚集功能下降，凝血因子减少，贫血导致的血液粘滞度下降是尿毒症患者凝血功能不良的原因，另外还有某些疾病可导致的血管条件不良影响抗凝效果的因素膜的材料：膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统血管通路：导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口径长度，形状。透析器形状：大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血的危险治疗模式的选择：前稀释法减少滤器凝血的发生率影响抗凝效果的因素影响抗凝效果的因素历史沿革血液透析中常用的抗凝技术目标血液透析抗凝的护理一.常规肝素抗凝的护理血液透析前：详细询问患者有无出血倾向或出血现象查看患者病史预冲液和肝素首剂的配置⊙预冲液的配置：肝素1250u加入500ml生理盐水中预充透析器和血路管，循环10-20min。⊙肝素首剂的配置：用48ml无菌生理盐水加肝素12500u即一支血液透析中观察和护理⊙透析前5分钟遵医嘱给予肝素首剂⊙透析过程中严密监测患者的生命体征⊙严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入，观察肝素夹子是否处于开放状态，防止因肝素未追加而是透析器和管路凝血⊙严密观察透析机上的动脉压.静脉压和跨膜压严密观察透析器和血路管内液的颜色静脉压跨膜压越来越高血液颜色变暗.透析器“黑线”静脉壶呈现泡沫状或小凝块提示出现不同程度的凝血透析过程中血流在200-300ml之间为宜，血流量不足应及时处理透析过程中严密观察穿刺处有无渗血透析结束前30min及时停肝素泵和关闭肝素夹子透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象以便下次透析时及时调整肝素用量肝素抗凝后的宣教由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍⊙避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤⊙血液透析后创伤性检查和治疗应在4-6小时后进行⊙避免进食过烫，过硬食物⊙保持大便通畅⊙观察穿刺针处有无出血现象二低分子量肝素抗凝的护理使用前做好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史管路预冲同肝素预冲液准确的配置低分子肝素透析过程中，每隔30min巡视机器上的静脉压，跨膜压定期检测凝血功能三无肝素透析的护理保证血管通路通畅透析器及血路管用常规肝素盐水充分浸泡（500ml生理盐水加肝素12500u）并循环20min常规引血，但要完全弃去肝素生理盐水的预冲液在患者能够耐受的情况下，尽量挑高血流量250-300ml之间定期用生理盐水冲洗透析器和血路管，一般30-60min冲生理盐水150-200ml一次适当调整脱水量透析过程中严密巡查，随时观察静脉压和跨膜压的变化严密观察透析器和血路管内血液颜色变化无肝素透析时，不可在动脉端输血和营养液四局部枸橼酸钠抗凝护理透析前做好患者的宣教及心理护理500ml生理盐水加40mg肝素盐水预充透析器及管路，循环冲洗20min建立血管通路，准备输液泵，透析前将枸橼酸钠链接在透析管路的动脉端侧管管路连接启动血泵，并同时启动枸橼酸钠输液泵透析过程中应严密监测生命体征及静脉压，跨膜压，并做好记录；密切观察血路和透析器是否有凝血现象。一旦发现透析器及管路颜色变深或各压力升高应采取防凝血措施透析中密切观察，询问患者有无唇周，四周发麻以及肌肉抽搐，痉挛等低钙症状。一旦发生应迅速降低或停止枸橼酸钠的输注行枸橼酸钠透析前，准备好患者周围静脉通路，防止低钙血症的发生。如发生，不可在透析管路管路推注钙剂，因为这样可导致枸橼酸与钙离子结合而引起凝血随枸橼酸输注，适当增加脱水量总结血液透析中抗凝是非常重要的环节，不仅影响着透析的效果及患者预后出血倾向，而且对透析后的护理起到了重要的影响。普通肝素抗凝时应侧重于出血观察，结束透析后延长穿刺点压迫时间，防止局部血肿；无肝素透析时，应侧重血流量和透析器及血路管凝血的判断，出现凝血，及时处理；而枸橼酸钠抗凝透析则侧重于密切观察治疗中患者是否出现低钙血症等等，故达到充分的透析效果，抗凝固然重要，治疗中的护理监测也是同样的重要。谢谢