血液透析充分性临床实践指南

血液透析充分性临床实践指南1990-2010全球维持性透析患者人数199020002010426,0001,490,0002,500,000LysaghtMJ.JAmSocNephrol,200213:S37-40血液透析充分性1997、2000、2006年美国肾脏病基金会在其透析质量倡议（DOQI）中对血液透析的充分性的临床指南进行了多次修正和补充维持生命→最佳透析回归社会透析充分性病人预后●生活质量●社会回归●患病率●死亡率溶质清除充分酸中毒纠正（血HCO322mmol/L)干体重(3%体重）血压(140/90mmHg)营养良好(血清蛋白大于40g/L)贫血纠正（110-130g/L)钙磷代谢(轻微肾性骨病）Santoro,KidneyInt,2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性的目标血液透析充分性临床实践指南1.开始血液透析6.保护残余肾功能7.质量改善计划2.测定和表示血透剂量的方法5.容量和血压的控制4.血液透析充分性的最低限度3.血BUN标本的采集8.儿科血液透析处方和充分性开始透析—CKD的分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1伴正常或↑GFR的肾损伤≥902伴轻度↓GFR的肾损伤60--893中度↓GFR30--594严重↓GFR15--295肾衰竭＜15(或透析)K/DOKI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative）：AmericanJournalofKidneyDiseases,February20026肾衰竭时的准备对CKD-4期患者及家属教育，了解肾衰竭、肾脏替代治疗（包括肾移植、PD、HD）以及保守治疗；对CKD-5期(eGFR15mL/min/1.73m2)患者，应当评价开始肾脏替代治疗的利弊及风险；对未至CKD-5期的患者，如有肾衰竭的特征性并发症应立即开始肾脏替代治疗。评估肾功能根据验方程或测定肌酐和尿素清除率评估GFR，不能单纯以血肌酐和尿素氮评判肾功能血液透析充分性临床实践指南1.开始血液透析6.保护残余肾功能7.质量改善计划2.测定和表示血透剂量的方法5.容量和血压的控制4.血液透析充分性的最低限度3.血BUN标本的采集8.儿科血液透析处方和充分性尿素清除率测定方法●尿素动力学模型（UKM）●尿素清除分数(Kt/V)●尿素下降比率（URR）NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南一、尿素动力学模型（UKM）对于成年患者，应使用正规的尿素动力学模型(UKM），即单室可变容积模型测量血液透析剂量。通过对两个公式进行数学运算来计算尿素的分布容积是目前最准确和全面的方法需要准确的测定下述参数：①每周透析３次的患者，需测本周第１次透前和透后的ＢＵＮ，以及本周第２次透前的ＢＵＮ;②本周第一次透前和透后的体重;③准确治疗时间——本周第一次透析的准确透析分钟数;④在本血液透析单位测定的该透析器的有效清除率。UKM的优缺点优点：可提供个体化透析方案可计算nPCR检查透析量是否正确考虑残肾功能等缺点：计算复杂，需要计算软件辅助二、Kt/V分类1.单室Kt/V（spKt/V）2.平衡Kt/V（eKt/V）3.每周标准Kt/V（std-Kt/V）spKt/V因计算相对简单而应用广泛K是透析器的尿素清除率（Umin），T是透析时间（min），KT是指在一定的时间内透析器对尿素的清除量，V是尿素在体内的分布容积（L)Kt/V自然对数公式spKt/V=-ln(R-0.08t)+(4-3.5R)xUF/w（Daugirdas公式精确，应用广泛）ln：自然对数R：透析后尿素/透析前尿素t：透析治疗时间(h)UF:超滤量(L)W：透析后体重(kg)Kt/V自然对数公式优点：UKM法的最好替代公式考虑超滤量的影响缺点：不能提供调整透析方案的参数不能计算nPCR不能评估儿童患者三、尿素下降率（URR）的计算公式URR=100×(1-Ct/Co)Co：透析前尿素浓度Ct：透析后尿素浓度尿素下降率（URR）测定评价优点：与Kt/V显著相关最简单的评价血透充分性方法缺点：未考虑超滤量的影响不提供调整透析方案的参数不能计算nPCR未考虑残余肾功能Kt/V和URR与透析充分性●是评估透析充分性的基本客观指标●反映小分子毒素的清除●间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素●多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关美国推荐的Kt/V和URR值时间Kt/vURR1985(NCDS)1.01993(RPA）1.21997(DOQI)处方1.3,实际1.2，DM1.4处方70%,实际65％2001(DOQI)处方1.3,实际1.2，DM1.4处方70%,实际65％2006(DOQI)处方1.3,实际1.2，DM1.4处方70%,实际65％最低要求URR达到65％，spKt/V达到1.2目标值URR70%，spKt/V1.4国内推荐的Kt/V及URR值残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求Kru2ml/min/1.73m2每周3次透析spKt/V1.2每周4次透析spKt/V0.8Kru2ml/min/1.73m2时每周2次透析spKt/V2.0每周3次透析spKt/V0.9每周4次透析spKt/V0.6一般不推荐每周2次透析，除非Kru3ml/min/1.73m2kru：残余肾尿素清除率Kt/V计算出的透析剂量中超滤的丢失对溶质清除的影响曲线源于正规尿素模型，假定透析时间3小时，没有残肾功能，尿素分布容积是体重的58%，Wt是指超滤丢失的透析后体重比。2006UpdatesClinicalPracticeGuidelinesandRecommendations超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响其他影响Kt/V值的因素●影响溶质清除率（K）的因素透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血血流量透析液流量●透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系（日本42341例HD患者统计资料）Hemo研究•RCT,1711患者•常规剂量血透–spkt/V1.32±0.09•大剂量血透–spkt/V1.71±0.11•两组生存率无显著差异●高Kt/V组患者死亡相对危险度为0.96，与低Kt/V组比较没有统计学意义●高通量组患者死亡相对危险度为0.91，与低通量组比较没有统计学意义HEMO研究结果四、透析液收集法优点：最好的尿素动力学检测方法可减少患者和医务人员接触血源性病原体的机会缺点：透析液收集处理困难无指导监测临床应用的标准7％的误差将导致Kt/V误差为２０％五、在线电导测定法根据透析液电导度（钠）改变测定，与尿素的跨膜转运与清除基本一致；优点：与实际值相关性好、可多次在线监测、不需采血；缺点：存在个体差异。尿素跨膜转运的特征及清除率Na+基本一致透析液电导度改变六、β2–微球蛋白下降率测定β2–微球蛋白分子量11818，对流清除大于弥散清除，β2–微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。β2–MG下降率(%)=Preβ2MG-Postβ2MGPreβ2MG尿素产生率和正常蛋白分解代谢率(nPCR)(nPCR)=149.7×G/V+0.17(g/kg/d)G/V=（mmol/L/min)时间pre2×[(V+Wgn)/V]－post七、表示血透剂量的其他指标G=尿素净生成率(mg/d);Vt=干体重测定和表示血透剂量的方法1、应定期测定HD剂量至少每月一次(A)2、剂量的表示应包括治疗频率(A)3、HD剂量应使用Kt/V表示(B)4、首选是尿素动力学模型，若使用其他方法必须有相似的结果，不能过高估计透析剂量(A)5、残存肾尿素清除（Kr）最好采用尿液收集的方法测定(B)血液透析充分性临床实践指南1.开始血液透析6.保护残余肾功能7.质量改善计划2.测定和表示血透剂量的方法5.容量和血压的控制4.血液透析充分性的最低限度3.血BUN标本的采集8.儿科血液透析处方和充分性再循环的定义透析时，部分静脉端已经净化的血液沿血管通路逆流至动脉端（包括永久及临时性血管通路进行透析时），再次进入体外循环的过程即为血管通路再循环（AccessRecirculation,AR）通路再循环血BUN标本的采集1、透前和透后血样必须取自同一次血液透析(A)2、透前采样必须在血透开始之前，确保血样没有被稀释，以避免低估透前BUN水平(A)3、采集透后标本，首先减慢血流通过透析器的流速(100mL/min)，持续足够长的时间(通常为15秒)以保证采样端无再循环的血液进入(A)4、停止透析液流速(A)推荐的停止血泵采样技术血透结束时，关掉透析液流速，将UFR降至50ml/h，使TMP/UFR调至最低或关闭；等待3分钟，这3分钟内不要减慢血流速；关闭血泵，取血样；按透析单位操作规程回血并给病人分离透析管路。关闭血泵后等待3分钟的依据3分钟时，透析器静脉端和动脉端BUN浓度接近平衡尿素反弹的组成RCrebound（remote-compartmentrebound）远处腔室反弹CAPR心肺再循环AR通路再循环血液通路再循环量对尿素清除的影响0510152025102030再循环%K是透析器的尿素清除率（Umin）DeltaK,%透析结束后的时间（min）对BUN的影响对Kt/v或URR的影响生理学评价0较大（降低）明显升高血管通路中仍有再循环血液，BUN假性降低不适宜采血0.25-0.50很小很小血管通路再循环结束，尿素再分布刚开始单室UKM最佳采血时间2-3增加降低心肺再循环结束尿素再分布不适宜采血5-10增加更多降低更多尿素再分布继续不适宜采血30增加最多降低最多尿素再分布结束双室UKM最佳采血时间透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响（NKF-K/DOQI)Kt/v和URR实际值低于处方值的原因原因未明血液再循环血流量减少透析器清除率下降Coyne,etal.JAmSocNephrol,199732%1%42%25%透析液流量●研究发现将透析液流量从500ml/min增加至800ml/min,可显著增加URR、Kt/V值，提高透析充分性达标率运动对透析充分性的影响●血透期间的运动可以使患者的BUN、Scr及UA的下降率明显提高,患者的Kt/V值、尿素清除总量和SRI明显上升提高透析充分性的因素低Kt/v和URR的诊断思路Kt/v值下降检查透析器性能●清除率●膜面积●复用后TCV●透析器凝血●透析液流量检查血管通路●穿刺针位置●穿刺针太小●血流量不足●再循环量病人的透析处方剂量是否合适?修正透析处方否寻找可能原因●低血压●顺从性●抗凝不充分Coyne,JASN,1997采血是否规范否规范采血技术是否完成处方透析时间?否血液透析充分性临床实践指南1.开始血液透析6.保护残余肾功能7.质量改善计划2.测定和表示血透剂量的方法5.容量和血压的控制4.血液透析充分性的最低限度3.血BUN标本的采集8.儿科血液透析处方和充分性HD剂量对死亡率的影响每周透析3次，Kr2mL/min/1.73m2的患者，靶目标值为每次透析的spKt/V（不包括RKF）达到1.4，或URR达到70%（A）对于Kr≥2mL/min/1.73m2者，最低spKt/V可适当减少(B)应努力监督并尽量避免缩短透析时间及次数(B)对女性和相对体积小的患者增加透析剂量靶目标值血液透析充分性临床实践指南1.开始血液透析6.保护残余肾功能7.质量改善计划2.测定和表示血透剂量的方法5.容量和血压的控制4.血液透析充分性的最低限度3.血BUN标本的采集8.儿科血液透析处方和充分性“干体重”是血液透析患者体液达到理想平衡状态时的体重，目前对干体重缺乏统一定义。大约25％~50％血液透析患者体内水潴留过多。多项研究结果表明，体液超负荷与透析高血压和左室肥厚的发生有密切关系，是导致患者心血管事件发生的重要因素。