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血液透析充分性的评估黄爱芳广西医科大学第一附属医院肾内科目前血液透析的现状维持性血液透析患者数量将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已经成为政府与广大血液净化学者共同关心的重要内容。我国血液透析的整体治疗水平有待提高，特别是血液透析充分性的检测及其达标率亟待提升血液透析充分性的定义是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留的水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制，透析过程中患者感觉舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。透析的效率和病人的舒适感---两个含义从最初的维持生命→最佳透析方案充分透析的目标尽量避免远期及长期并发症及死亡率患者自觉良好经济又简单，易于操作患者有较高的生活质量透析充分性病人预后●生活质量●社会回归●患病率●死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro,KidnyeInt,2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性的目标临床充分透析指标一般情况好，无不适单次血透溶质清除良好体液、酸碱平衡与电解质指标良好血压正常营养良好贫血纠正良好无严重的钙磷代谢障碍及矿物质骨病体力恢复，有生活、工作能力单次血液透析充分性评价指标与标准尿毒症状:多种物质积累干扰生理生化功能的结果但是我们对尿毒症的毒素的组成所知仍甚少尿毒症毒素:300D~12,000D尿素B2-MG肌酐Myoglobin...…尿毒症毒素及其分类物质分类尿毒症毒素蛋白质代谢物质尿素、肌酐、胍类多肽类和蛋白质B2微球蛋白核酸代谢产物尿酸、嘧啶、环磷酸腺苷碳水化合物缩合产物糖基化终产物、戊糖苷无机物和化合物磷、磷酸根、铝激素甲状旁腺激素、利钠激素、肾素氨基酸酚酸、酚、吲哚、呋喃、胺透析的目的就是为了清除体内毒素。不可能常规测定所有尿毒症毒素。目前公认以测定尿素（小分子）及B2微球蛋白（中大分子）变化来反映体内毒素清除情况。尿毒症毒素测定的代表物尿毒症毒素分类及其理化特性分类相对分子量水溶性蛋白结合率分布提高清除方法小分子300+?-?单室?透析器、血流量、透析液流量中分子300-12000+?-?多室透析时间、置换量、超滤量新定义中分子毒素300中某些物质+-?+-?多室吸附大分子12000+?-?多室吸附单次血液透析充分性评价指标与标准尿素清除率：代表小分子溶质清除水平，常用指标为spKt/V或URR；B2-微球蛋白(B2-MG)清除率：代表中分子毒素清除水平单次透析spKt/V≥1．2，条件允许时spKt/V≥1．4更佳；单次透析URR≥65％，条件允许时URR≥70％更佳。单次透析B2-MG清除率：透析B2-MG下降率30％，理想值50％或膜清除率20ml/min。单次血液透析充分性评价指标与标准单次血液透析充分性评价指标与标准单次血液透析充分性评价指标与标准适应的透析方案：每周3次，每次4-4.5h(残肾GFR2ml·min-1·1.73m-2时，如采用每周2次血液透析，建议每次透析5～5.5h)单次血液透析充分性评价指标与标准检测频率：推荐每3个月1次，建议有条件的血液透析中心每月1次。血液采样方法：透析前血样从血管通路的动脉端采集，透析后血样采集首先停止超滤，降低血流为50ml／min，等待15s后从动脉端采血作为透析后血样。采样时避免样本受到盐水、抗凝剂等的稀释。单次血液透析充分性评价指标与标准不达标的患者，积极分析并寻找原因至关重要，常见原因：1．血清肌酐和尿素氮水平2．患者因素3．技术因素4．血液／透析液流速临床充分透析指标一般情况好，无不适单次血透溶质清楚良好体液、酸碱平衡与电解质指标良好血压正常营养良好贫血纠正良好无严重的钙磷代谢障碍体力恢复，有生活、工作能力体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准干体重的定义：临床上因透析超滤能够达到最大限度的体液减少、且不发生低血压时的体重，即采用血液透析缓慢超滤至出现低血压时的体重。此时患者体内基本无多余水分潴留也不缺水，达到感觉舒适的理想体重。体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准干体重的标准：(1)透析过程中无明显的低血压；(2)透析前血压得到有效控制；(3)临床无浮肿表现；(4)胸部x线无肺淤血征象；(5)心胸比值：男性50％，女性53％；(6)有条件者也可以应用生物电阻抗法等检测进行综合评估。体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准干体重评估的新指标：BNP（血浆B型钠尿肽）检测法血容量监测法超声生物电阻率测定体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准干体重不达标的治疗策略：（1）、强化超滤脱水，缓慢达到干体重值。（2）、低盐饮食，每日钠摄入量以3g为宜。（3）、对于透析前血钠135mmol/L的患者，应限制饮水。（4）个体化的透析液钠浓度，可考虑通过测定3次患者透析前血钠水平，计算其平均血钠浓度，乘以95％即个体化透析液钠浓度。。体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准干体重不达标的治疗策略：（5）延长透析时间或增加透析次数，保持较低的超滤率；（6）采用低温透析（透析液温度35℃）（7）合理用药，减少大量药物应用导致的患者水摄人量增加。体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准透析间期体重的控制标准：患者工作日体重增长不要超过1kg，周末不要超过1．5～2kg，透析间期体重增长率5％干体重体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准纠正代谢性酸中毒依靠最佳的透析频率以及有效的单次透析剂量来控制代谢性酸中毒。透析次数不够：透析+药物。临床充分透析指标一般情况好，无不适单次血透溶质清楚良好体液、酸碱平衡与电解质指标良好血压正常营养良好贫血纠正良好无严重的钙磷代谢障碍体力恢复，有生活、工作能力血压的管理现状：于血液透析模式的特点导致患者内环境呈现周期性波动状态，如何合理选择血压测定方式、决定患者临床预后的血压测量时间点以及具体的血压值控制水平，至今未能达成共识。血压的管理：透前收缩压(SBP)160mmHg(含药物治疗状态下)血液透析患者透析前SBP130—160mmHg，患者死亡风险最低。血压的管理血压不达标的主要原因：1、透析处方不合理，未达到充分透析，影响血压的多种尿毒症毒素未能有效清除；2、干体重设置不合理(未能有效超滤脱水)；3、降压药物治疗方案不合理；4、透析液钠离子浓度不合理；5、患者教育不到位，饮食控制不佳。临床充分透析指标一般情况好，无不适单次血透溶质清楚良好体液、酸碱平衡与电解质指标良好血压正常营养良好贫血纠正良好无严重的钙磷代谢障碍体力恢复，有生活、工作能力血清白蛋白水平血清Alb≥35g/L；建议有条件者血清AlbI40g/L。血清Alb水平是反映患者营养水平与状态的常用指标。血清Alb30g/L的透析患者死亡风险增高达两倍。血清Alb水平被普遍认为是预测透析患者生存率的指标血清白蛋白水平血清白蛋白不达标的原因：透析处方不合理，导致透析不充分；胃肠道疾病；恶性肿瘤；系统性活动性疾病如狼疮活动；恶液质；饮食结构不合理，特别是热量与蛋白质摄入不足等。血清白蛋白水平提高白蛋白的措施：充分合理透析治疗原发病或合并症饮食合理搭配药物：a-酮酸临床充分透析指标一般情况好，无不适单次血透溶质清楚良好体液、酸碱平衡与电解质指标良好血压正常营养良好贫血纠正良好无严重的钙磷代谢障碍体力恢复，有生活、工作能力血红蛋白水平推荐Hb≥100g／L，且130g／L；建议Hb水平维持于110～130g／L血红蛋白水平Hb水平不达标的原因：透析处方不合理，长期透析不充分；未用红细胞生成素或应用方案不合理；铁缺乏或铁剂应用不合理；缺乏维生素B或叶酸；营养不良；合并其他疾病；饮食方案不合理等。血红蛋白水平Hb水平不达标的原因：透析处方不合理，长期透析不充分；未用红细胞生成素或应用方案不合理；铁缺乏或铁剂应用不合理；缺乏维生素B或叶酸；营养不良；合并其他疾病；饮食方案不合理等。血红蛋白水平评估肾性贫血的实验室指标：（1）全血细胞计数（每个月查一次）；（2）网织红细胞计数；（3）铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度，CRP（每三个月查一次）；（4）未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等检查。临床充分透析指标一般情况好，无不适单次血透溶质清楚良好体液、酸碱平衡与电解质指标良好血压正常营养良好贫血纠正良好无严重的钙磷代谢障碍体力恢复，有生活、工作能力血清钙、磷、甲状旁腺素(iPTH)水平血清钙、磷及甲状旁腺素水平是目前反映透析患者慢性肾脏病一骨矿物质代谢紊乱的核心指标，严重影响患者长期预后与生活质量。维持性血液透析患者的钙、磷代谢紊乱是常见并发症，伴随这些紊乱同时合并甲状旁腺功能亢进症、血管钙化以及肾性骨病等损害。透析患者的高血磷水平是患者全因与心血管死亡的独立危险因素之一血清钙、磷、甲状旁腺素(iPTH)水平透前校正血钙：2.10-2.75mmol/L；透前血磷:1.13-1.78mmol/L；透前血iPTH：150～300ng血清钙、磷、甲状旁腺素(iPTH)水平钙、磷不达标的可能原因：1、透析方案不合理，如血流量过低、透析液流速低、透析膜面积小或通透性差、透析液中钙离子浓度过高或过低、每次或每周透析时间较短等；2、饮食控制不佳(摄人过高或过低的钙、磷等)；3、药物治疗方案不合理，如未合理应用活性维生素D或类似物、磷结合剂、钙剂等；4、对患者的监测不规律、不及时、不恰当。血清钙、磷、甲状旁腺素(iPTH)水平钙、磷不达标的措施：（1）充分透析；（2）饮食控制；（3）合理使用药物；（4）定期检测（建议每月1次）血清钙、磷、甲状旁腺素(iPTH)水平继发性甲旁亢的治疗原则：（1）降低血磷；（2）调整血钙；（3）合理使用活性维生素D；（4）必要时手术治疗；（5）定期检测（至少每3个月1次）血液透析充分性评价与标准的展望许多大型研究正在进行。不断补充、更新。谢谢