血液透析患者心律失常诊疗策略

血液透析患者心律失常诊疗策略合肥市第五人民医院血液净化中心王刚2017-05-15血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常的定义透析发生心律失常的原因分析血液透析相关心律失常的分类血透相关心律失常的防治对策血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常的定义透析发生心律失常的原因分析血液透析相关心律失常的分类血透相关心律失常的防治对策发生率血液透析（HD）相关心律失常的发生率目前报告不一。美国HEMO研究平均随访2.84年的结果发现，血液透析相关心律失常发生率为31%。一项在西班牙开展的研究观察了1710例平均年龄64.4岁的血液透析患者，发现透析中的心律失常发生率为11.6%。发生率城市例数透析次数HD相关心律失常发生率成都130例1183次20.18%北京86例19750次9.8%上海93例3468次18.3%国内一些单中心研究报道的血液透析相关心律失常的发生率发生率此外，有研究显示，随着年龄的增加，心律失常的发生率也明显增加，在50岁、50~65岁和65岁的透析患者的心律失常发生率分别为6.67%、13.3%和27.65%。血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常的定义透析发生心律失常的原因分析血液透析相关心律失常的分类血透相关心律失常的防治对策定义一、心律失常是指心脏活动中电冲动的频率、节律、起源部位和传导速度及激动次序发生异常时，称心律失常。二、血液透析（HD）相关心律失常是指患者在血液透析治疗开始前无心律失常的病史，而在HD治疗开始以后出现的心律失常，或在血液透析前已经出现某一种心律失常的基础上又出现了另外一种类型心律失常的临床表现。心脏传导系统解剖:血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常的定义透析发生心律失常的原因分析血液透析相关心律失常的分类血透相关心律失常的防治对策原因一、透析相关操作当发生心律失常1.透析用临时/长期导管置管术诱发心律失常原因：颈内静脉置管心律失常的发生通常与导丝插入过深或置管过深有关临床上多表现为窦性心动过速或房颤原因国外的一项研究表明，在置管5d内的新发心律失常者中，中心静脉置管部位在上腔静脉者占11.9%，而位于右心房者占26.3%。重庆开展的一项研究发现，颈内静脉置管患者的心律失常的发生率为0.10%。其原因主要与置管过深进入右心房有关。原因原因一、透析相关操作当发生心律失常2.动静脉内瘘成形术诱发多发生在吻合口径大或近心端的高位瘘，在患者合并贫血、电解质紊乱、高血压及其他器质性心脏病等基础上发生。原因动静脉内瘘成形术诱发原因二、透析当中发生心律失常的原因很多，包括冠心病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心包炎、心肌钙化、严重贫血，电解质(钾、钙、镁)异常、严重酸碱失衡、继发性甲状旁腺功能亢进、低氧血症、低碳酸血症、低血压、药物(洋地黄、ACEI)及饮食等。原因危险因素年龄、超滤脱水量、电解质紊乱、心血管病、贫血程度和每次透析时间的长短等均是血液透析相关心律失常的常见危险因素。原因危险因素研究发现，对于65岁的患者，超滤脱水量（3.0kg/次）、血钾紊乱、血红蛋白低于（80g/L）、透析期血压不稳定、伴有心力衰竭、心肌梗死等情况均是血液透析相关心律失常的独立危险因素。原因危险因素最近一项研究表明，当超滤率10ml/kg/h时，血液透析患者的心血管事件发生率和全因死亡率均显著增高。威胁患者生命的严重心律失常及猝死常发生在透析开始和透析结束后5h内。原因QT间期延长和QT离散度（QTd）的增大可增加室性心律失常的危险性。正常QTd范围为20~50ms，如果QTd超过100ms，则易发生室颤。一项研究表明，与正常对照比较，HD患者的QTd常超过正常范围，而且在HD后可进一步延长。肾内科常用药物，如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗菌素、复方磺胺甲噁唑、三唑类抗真菌药物（伊曲康唑、氟康唑）、他克莫司、环孢素、苯二氮类药物（安定类镇静催眠药）、多潘立酮、米多君、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和抗组胺剂等药物也是QT间期延长的常见原因。血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常的定义透析发生心律失常的原因分析血液透析相关心律失常的分类血透相关心律失常的防治对策分类常规心率失常两种分类方法按发生机理分（心电图分类）（一）冲动形成异常1.窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏。2.异位心律:（1）被动性异位心律①逸搏（房性、房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主动性异位心律①过早搏动（房性、房室交界性、室性）；②阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。（二）冲动传导异常1.生理性:干扰及房室分离。2.病理性:（1）窦房传导阻滞；（2）房内传导阻滞；（3）房室传导阻滞；（4）室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）3.房室间冲动传导途径异常：预激综合征分类临床分类：（一）快速性心律失常（二）缓慢性心律失常分类透析相关心律失常分类：1、房性心律紊乱房性心律失常非常多见，心动过缓和房室传导阻滞(AVB)相对多发，窦性心动过缓约占9.3%～13.7%。高钾血症是造成AVB的最常见原因，血钙升高致转移性钙化影响心脏的传导系统也是造成AVB的原因。分类透析相关心律失常分类：2、室上性心动过速发生率高达32.4%～82.7%，主要为心房扑动和心房纤颤，其中阵发性心房纤颤最高，以老年患者居多。Vazquez连续观察164例窦性心律的透析患者，结果平均随访47月时，20例发生心房纤颤(12.2%)，之后1年和2年死亡率分别是38%与53%；然而本组仍为窦性心律者，1年和2年死亡率为14%和31%；心房纤颤患者随访23.6月时血栓发生率15/100患者年，而窦性组为3/100患者年。分类透析相关心律失常分类：2、室上性心动过速多于低血钾有关，通常透析液含钾2.0-2.5mmol/l，如果患者有1000ml以上的尿量，则透析中后期容易发生低血钾，如果患者近期饮食差，或伴有呕吐、腹泻等更容易导致低血钾。糖尿病、高龄患者应特别重视。分类透析相关心律失常分类：3、室性心律失常(HVA)室性心律失常占3.4%～27.2%，Switalski观察66例住院透析患者，选择30例用Holter监测48h心律，其中23例有VHA，占34.8%，8例24h内有100多次室性心律不齐。本组24例(80%)有心血管并发症，其中10例缺血性心脏病、8例慢性心力衰竭、16例LVH、24例高血压。分类透析相关心律失常分类：4、心脏猝死(suddendeath)长期透析患者猝死发生率为1.4%～13.0%，但心脏猝死不完全是心脏原因。Marzegalli等回顾418例透析患者，1年中有86例死亡，其中11例(12.7%)是心脏猝死(指发病后3h内死亡），在发病后1h内死亡则仅占4.7%。7例做了尸检，其中3例有心肌梗死，1例肺栓塞，3例死因不清。仅1例突然死亡是因为高血钾，9例原有心脏病（冠心病4例，高血压3例，心肌病2例）。分类透析相关心律失常分类：4、心脏猝死(suddendeath)心脏猝死易患因素，常见缺血性心脏病-“动脉阻塞性冠心病”，HEMO研究显示，这是引起心源性猝死的最大单一病因；分类透析相关心律失常分类：4、心脏猝死(suddendeath)心肌超微结构和功能异常，包括内皮功能异常、间质纤维化、心脏灌注储备能力下降、对缺血耐受性降低等；高血压及左心室肥厚，这是患者因心律失常死亡的基础病变，贫血和血管顺应性下降又可加重左心室肥大；主动脉僵硬度增加，这是透析患者死亡的独立预测因素；电解质变化，如血钾变化会导致心律失常；患者的自身特点,如年龄、性别、种族等，血液透析患者心源性猝死发生率随年龄增长而增高；一些合并症，如营养不良、糖尿病、贫血、甲状旁腺功能亢进等均影响血液透析患者心源性猝死的发生。分类透析相关心律失常分类：4、心脏猝死(suddendeath)血液透析患者心源性猝死的发生与血液透析时间有一定相关性。其早期研究显示，每周第1天血液透析患者心源性猝死发生率高。分类透析相关心律失常分类：4、心脏猝死(suddendeath)对于每周透析3次的患者，心源性猝死的发生时间表现为双峰，分别是每周第1次透析开始后的12h内(I期)，以及下次透析前12h(II期)分类血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常的定义透析发生心律失常的原因分析血液透析相关心律失常的分类血透相关心律失常的防治对策首先解除血液透析中容易诱发心律失常的常见诱因，如根据病情调节透析液钾浓度；限制透析间期体重增长(＜5%），缓慢超滤除水；对高龄患者选用对血流动力学影响小的透析方式，用生物相容性好的透析器；充分透析，最大限度降低血中尿毒症毒素和电解质紊乱，改善营养状态，必要时补充肉碱；纠正贫血、低钙透析液、降低PTH水平；用LMWH可以减少血中游离脂肪酸浓度。防治策略1.对基础心脏病致心律失常的对策积极控制血压，纠正引起心力衰竭的一切诱因；必要时请专科医师协助处理；对缺血性心脏病、心肌病变、难治性心力衰竭等，最好应用血液滤过，缓慢超滤，充分透析，口服ß-受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB是不错的选择，慎用洋地黄制剂，透析中预防性吸氧，预防高血钾。防治策略2.电解质异常致心律失常的对策低钾易致室上性快速心律失常，常见于有尿的患者，透析前血钾＜3.5mmol/L或尿量＞1000ml/d患者。处理从静脉输钾盐效果差，应该提高透析液钾浓度(3.0～3.5mmol/L)。防治策略2.电解质异常致心律失常的对策高钾易致室性心律失常，对于无尿的患者，饮食控制不严，容易高血钾。根据高钾水平采用不同措施，如葡萄糖胰岛素、降钾树酯、钙剂、纠正酸中毒等。严重高血钾的急救原则：出现心律减慢(＜40/min)或有III度传导阻滞者，先提高心率、提升血压，防止发生阿斯综合征。几乎立即同时应用异丙基肾上腺素静脉点滴(1mg/100ml盐水），静脉注射钙制剂和纠正酸中毒，立即透析。防治策略2.电解质异常致心律失常的对策纠正血钙、血镁异常。钙、镁对心脏有特殊的影响，这不单纯取决于血清和组织内水平，还与其他电解质之间比例有关。如低钙更加重高钾对心肌的危害，低镁也易造成洋地黄中毒。透析中细胞外钾、钙、pH值突然变化，导致心肌细胞电生理异常。当血浆游离钙超过6.5mmol/L时，也可引起心律失常。防治策略3.对继发性甲状旁腺机能亢进致心律失常的对策尿毒症患者PTH水平升高，对心肌代谢和功能具有毒性作用。对此应采取低钙透析液、应用活性VitD3，必要时给予活性VitD3冲击治疗、行甲状旁腺全切后再种植。防治策略4.对缺氧致心律失常的对策在透析中预防性吸氧，使用高分子合成膜，纠正贫血，如果是因为血压低引起的心绞痛，不应使用硝酸甘油类药物防治策略5.对药物致心律失常的对策透析患者慎用洋地黄制剂，或减少其剂量(地高辛0.0625mg/d），保持血钾＞3.5mmol/L，透析液钾＞3.0mmol/L。ACEI易致高血钾，应用此药时应特别注意。防治策略6.对代谢性酸中毒致心律失常的对策代谢性酸中毒最主要的危害是导致心血管系统和中枢神经系统功能障碍，可产生致死性室性心律失常、心肌收缩力降低以及对儿茶酚胺反应性降低，特别是重度酸中毒如不能迅速救治，可导致死亡。尿毒症伴代谢性酸中毒时，细胞内钾向细胞外转移，患者尿量减少，机体排钾随之减少，均可能造成血钾升高。减少酸性物质或代谢产生酸性物质多食物药物的摄入，服用碳酸氢钠，透析治疗。防治策略7.心律紊乱的药物处理原则透析中出现心律失常是否需要进行紧急处理，应当根据不同病情考虑有无并发症进行综合判断。防治策略心律失常的药物分类IA钠通道阻滞剂（延长动作电位时程）奎尼丁,普鲁卡因酰胺,双异丙比胺IB钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程）利多卡因,慢心律,苯妥英钠IC钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时程）心律