病历书写中常见问题

病历书写中常见问题酒泉市人民医院质控科何斌主诉、现病史书写主诉不能导致第一诊断主诉与现病史不吻合现病史中疾病发展过程描述不清现病史缺乏必要的鉴别诊断资料怎样写主诉患者就诊最主要的原因包括症状+持续时间简明精炼，20个字主诉可导致第一诊断，有意向性现病史的注意事项现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致;描述确切恰当，不照搬患者的言词;有鉴别诊断资料;凡意外事件应详细客观记录;与现病有关的疾病，应包括在现病史中,体格检查中常见错误有手术史病人，查体无疤痕一侧乳房切除，查体双侧乳房对称房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常严重贫血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常胸腔积液体检中视触叩听不吻合心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值诊断中常见的问题“血尿待查”、“腹痛待查”，未提出可能诊断伴发疾病漏诊：高血压、糖尿病（手术科室常见）诊断书写不规范，如：慢支、红斑狼疮、SLE等缺少修正诊断：初步诊断与入院诊断不符合关于诊断诊断要完整：病因、病理解剖、功能诊断、疾病分型分期、并发症、伴发病诊断分清主次，顺序排列不要遗漏诊断暂时无法确定的诊断，在病名后加？以某症状待查，需注明1～2个可能性的诊断临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的内容与格式病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ级）并发症：房颤伴发症：合并症实验室及辅助检查结果入院前所作的各项有关检查、注明时间、项目、结果如系外院所作检查，注明医院名称重要检查（如病理报告）要详细记录病历摘要简明扼要，高度概括病史要点、体格检查、实验室及辅助检查字数以300字以内为宜知情同意书适用范围：特殊检查、治疗及操作、手术、实验性临床治疗、医疗美容的患者输血及血制品（包括全血、成份输血、白蛋白）须签署输血同意书同意书须经患者或其委托人、监护人与医生签字，医疗机构归档保存非患者本人签署同意书时，应签署授权委托书病程记录中常见问题病历记录有前后矛盾的情况首次上级查房无诊治分析重要治疗检查无分析（特别是危机值处理）明显的大段拷贝病程录打印不及时、不按规定时限完成病程录明显拷贝手术病历常见问题术前缺主刀医生查看病人的记录手术指征不明确术前讨论流于形式无内容手术记录及术后第一次记录为非主刀或一助完成手术名称不一致输血病历中常见问题1、病案首页2、输血同意书3、输血病程记录4、血液交叉配血报告单5、输注血液/血液制品安全记录单病案首页存在问题病案首页中有缺项，未能如实填写患者血型（ABO血型、RH血型）、输注血液制品种类、数量等内容。输血同意书1、未能使用医院统一模板、格式书写。2、填写有漏项，诸如未填写临床诊断、输血指证、输血史、输注前的各种化验检查、女性患者未填写生育史。3、主管医师或患者未签名4、未填写告知签字时间，输血病程记录一、输血前评估记录1、输血前患者症状、体征：2、输血前检查及化验结果：3、拟输注血液制品种类、血型及数量：4、输血适应症评估：二、输血记录1、输血原因2、拟输注血液制品种类、血型及数量：3、输注时间、过程及观察情况：4、有无输血反应：三、输血后疗效评价记录1、输血后患者症状、体征：2、输血后检查及化验结果：3、有无继续输血指证：4、拟输注血液制品种类、血型及数量：血液交叉配血报告单存在问题1、患者基本信息填写不全：如性别、科室、住院号、临床诊断等。2、发血者、领血者未签名。3、送血样标本时间、领血制品时间未填写。输注血液/血液制品安全记录单1、操作者、核对者签名不规范。2、输血安全措施项未在相应栏目打钩。急诊绿色通道主要内容3、急诊绿色通道的管理规定1、什么是急诊绿色通道？2、绿色通道救治范围4、我院急诊绿色通道的现状5、急诊绿色通道的流程6、绿色通道要求什么是急诊绿色通道？急诊绿色通道指医院抢救急危重症伤病中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”的伤病员提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。绿色通道救治范围酒泉市人民医院急危重症患者救治绿色通道的管理办法酒市医发【2006】113号1、社会自然灾害发生时的伤病员急救。2、突发性公共卫生事件的伤病员急救。3、危及生命的严重疾病需要立即抢救的患者。4、“三无”病人（无姓名、无家属、无医疗费）发生急、危、重症疾病时。酒泉市人民医院急危重症患者救治绿色通道的管理办法酒市医发【2006】113号需要进入急救绿色通道的病人是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（﹤6小时）危及病人生命。这些疾病包括但不限于：（一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸、眼外伤气道异物、急性中毒、电击伤等及其他可能危及生命的创伤。（二）急性心肌梗塞、急性肺水肿、急性肺栓塞大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒等。（三）宫外孕大出血、产科大出血。急诊绿色通道的管理规定1、急救中心建立完善的应急抢救预案。2、急诊中心实行二十四小时连续应诊制及首诊负责制，有关科室值班人员接到急诊会诊请求后应于5分种内到达会诊地点。3、急诊病人入院后，急救中心立即开始处置，需要入院者，尽快收入院，有关科室不得以任何不正当理由推诿。急诊绿色通道的管理规定4、急救中心在接到急、危、重症患者后，应在第一时间抢救患者生命，先进性救治、后补办手续，同时向主管领导及科主任汇报。5、急危重症患者在检查、会诊、住院时，由医护人员全程陪护，各科室不得以任何理由推诿。6、急诊手术患者可直接有急救中心医护人员送入手术室、介入室，相关科室因积极配合。7、急、危、重症患者抢救过程由接诊医师进行全面统一指挥。我院急诊绿色通道运行现状1、总结2015年急救中心通过绿色通道向临床科室收治的539例患者在急诊抢救室滞留的时间发现，除了心内科、神经外科平均时间40分钟以内，其他科室均在60分钟以上，严重影响了急诊绿色通道的畅通。我院急诊绿色通道不畅通的原因分析1、临床、医技等各科室协作、配合不够畅通。2、急救中心医护人员配备不足，急救中心工作急、忙、杂、突发事件多，值班人员工作量大，有时不能及时满足患者需求，导致绿色通道时间延长。3、医护人员急救操作技术不够熟练。4、专科医师会诊、诊疗方案制定用时过长。5、患者病情复杂、涉及科室较多，存在推诿现象。急诊绿色通道流程图急诊患者（自行来院或120急救送来的患者）急诊护士立即测T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生（医生立即接诊查看患者、处置、评估、下达医嘱、护士核对执行（以上流程要求在10分钟内完成）急诊绿色通道人员护送至医技科室优先检查，后补缴费经评估生命体征平稳患者送入急诊抢救室或相关科室抢救室抢救，护士电话通知相关科室急会诊检查结果送至急诊首诊医师经评估患者病情危重视病情直接送入手术室或ICU病房专科住院治疗医生给予必要的处置后，根据医院和患者具体情况决定患者去向做好记录、签字等工作急诊留院观察离远观察、复诊急诊绿色通道的要求1.进入急性危重抢救绿色通道的病人必须符合本规范所规定的疾病情况。2.在确定病人进入绿色通道后，需要请相关专业医生紧急会诊的，接到急会诊通知，在医院医疗岗位的医生5分钟内到达现场.3.进入绿色通道的病人医学检查结果报告时限:①病人到达放射科后，平片、CT30分钟内出具检查结果报告。②超声医生在接到病人后，30分钟内出具检查结果报告。③检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告，60分钟内出具生化、凝血结果报告，配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。急诊绿色通道的要求4.手术室在接到手术通知后，应在15分钟内准备好手术室及相关物品，并立即通知手术相关人员到场。急诊抢救手术要求在病人到达急诊科后1小时内开始。5.病人的病情、各种检查和治疗方案等根据医院规定向患者、家属、委托人完成知情同意告知。7.抢救后6小时内由抢救医生完成急诊抢救病历和补记口头医嘱