病历书写中的常见错误

病历书写中的常见错误中南大学湘雅二医院内科教研室蒋云生定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。分类门(急)诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查报告等病案：归入病案室的病历住院志：入院记录再次或多次入院记录24小时内入院院记录24小时内入院死亡记录病历的作用•实施诊疗、护理的原始资料；•医疗水平的评估依据；•再次患病的重要参考；•直接、生动的教学资料；•临床科研的重要资料；•医疗事故鉴定的法律依据。病历书写的基本规定客观、真实、准确、及时、完整蓝墨、碳素墨水书写字迹清晰，语句通顺，标点准确入院、再入院记录，入院后24h内完成24h内入出院记录，出院后24h内完成24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成病历书写中的常见错误一、入院记录一般项目中的错误举例：住院病例姓名张爱民出生地：湖南长沙性别男民族：汉年龄23岁职业：工人住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401入院时间：2003.4.2记录日期：2003.4.2现史陈述者：患者本人改错：1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历等。3.一般项目11项，缺婚姻状况。4.职业“工人”应标出工种，建筑，煤碳等。主诉的错误举例1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝。2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月。3.胸闷痛2天，咳嗽咳痰一周。改错：主诉应为最主要的症状，最明显的体征+持续时间1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。改为反复出现或间歇性上腹痛5年。2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。3.多项主诉，应按出现的先后排列。现病史中的常见错误举例•主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。•现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒史。4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，渐感或突感。现病史主要症状特点•患者5年前开始感上腹疼痛1,2，多为隐痛，每次约为半小时。3本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛4,5,6，呕出暗红色血水约一饭碗7，内有食物8，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏9，未继续出血而做急诊胃镜10，诊断为“gastriculcer”并做“BR”结果Hb为100g/L11,12。患者起病来食欲及睡眠不佳13，大小便基本正常。改错：1.缺诱因(气候、进食)2.疼痛的部位：欠具体。3.病情描述不连续，5年时间，转折无交代。4.疼痛的性质、程度，有无放射，放射部位。5.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。6.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。7.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少毫升，如为血块约多少克。8.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷汗，反映病情轻重。9.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“”括出。诊治经过10.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用“”括出。11.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译名的症状，体征，病病可用外文书写等。12.病情的发展与演变：加重，减轻，止血，一瘢症状，生命征。13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力，体重等六方面。前三项已基本成习惯，后三种易遗漏。•既往史错误举例•患者以往健康状况尚可，否认传染病史1，无外伤及手术史，有过输血2和药物过敏3史。改错：1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应特别提示“否认”肝炎，结核等。2.输血史应记录输血时间，次数，血量。3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。个人史错误举例•曾到过广洲、深圳，无疫水接触史1，有烟酒嗜好2，无毒物接触史。能胜任本职工作。改错：1.疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。2.烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。体格检查T37.5℃，R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分1发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染2，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常3，五官端正，胸廓对称4，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。改错：1.T、P、R、BP应有固定顺序。2.皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是重要的阴性体片，不能一带而过。3.头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4.体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返回至颈部。（二）24小时出入院记录1•姓名彭××年龄36岁•性别男职业农民•入院日期2005.3.7.8:30Am•出院日期2005.3.8.4:40Pm2•主诉：腹胀纳差间歇8年，呕血黑便3天•现病史：腹胀纳差间歇8年。•住院经过：病人入院时病情一度平稳，3①②③晚11时病情急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约400ml，经输液止血，升压等综合治疗，病情时好时坏，今上午10时病情加剧4，家属要求出院。5①②③④改错1.24小时入出院记录，不能“出入院”表示2.入院与出院时间应24h以内为例，超过24h3.住院经过太简短，应包括：①入院时病人情况；②入院诊断；③做过何种检查，主要结论是什么？④用过何种药物，药名，剂量，给药途径，治疗效果。4.出院时病情程度，生命征。5.①出院诊断，②出院医嘱，③途中护送措施，④医师签名再入院记录•第四次入院记录•姓名张××性别女1其他见第一次入院记录•主诉：因活动后心悸气促10年2，加重伴下肢浮肿1月于2005年7月5日第四次入院。•现病史：患者于1995年5月因发热关节痛第一次住本院，诊为风湿热3，98年因活动后气促第二次住院诊为风心病，第3次因受凉咳嗽发热，再度出现心悸气促于2002年5月入住本院4。本次上述症状加重，并出现双下肢浮肿而第四次入院。改错：1.一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等会出现变化。2.主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下肢浮肿1月”，于2005年7月第四次入院前面有交代，可省略。3.各次住院小结不能按时间记流水帐，应将前次住院到就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如“出院后病情尚稳定，因感冒而上述症状又出现”。4.本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情况作重点小结。病程记录常见错误•首次病程记录错误举例2005年3月5日•患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou，感染性心内膜炎，准备作血培养，心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗，观察体温变化，待检查结果出来再定特殊治疗方案。记录者：张××改错：格式不对1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验室检查日期和结果）。2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴别要点3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治疗4.“记录者”改为“医师签名”首次病程记录格式一、病例特点1.临床症状；2.体查发现；3.辅助检查项目、日期、结果。二、拟诊讨论诊断依据、鉴别诊断、入院诊断三、病历分型四、诊疗计划五、医师签名日常病程记录错误举例病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳1，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳2，上午10时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果LDH185U/L，蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数25700个/L，白细胞占240个/L3，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平4。张××改错1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现。2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应。3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析。4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由。上级医师查房记录错误举例今天陈××副主任医师查房1,2，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理3，故同意目前处理。张××改错上级医师查房记录属病程记录的单独内容，记录应详细，包括:1.补充询问病史;2.体格检查;3.对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录，不能以总结性，提纲式的记录。抢救记录上午9时病人突感心前区剧痛1，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”2，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9:35Am死亡3。改错：抢救记录属病情记录的单独内容1.病情变化情况及可能原因2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录4.忌不治之症，未预抢救。