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兴义市人民医院医疗文书书写基本规范（第二版）2013年版2014年03月13日一：病历书写基本要求一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。二、按照规定的格式的内容在规定的时限内完成（包括上级医师修改病历）。三、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。四、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。五、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。六、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。七、病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。八、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。九、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。十、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。十一、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二：打印病历要求一、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。二、打印病历应当按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。三、打印病历统一纸张：A4纸、字体：黑色字体小四号字。、病例中药物过敏、病理检查结果用黑色小四号字体加粗并用下划线标注。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。如：青霉素过敏三：禁止使用模板拷贝复制病历记录一、入院记录现病史与首次病程记录病史、体格检查严禁出现完全拷贝，包括标点符号完全一致。1、首次病程记录的病史应归纳提炼，条理清楚，入院记录现病史应详细记录患者发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别有关的阳性或阴性资料等。2、首次病程记录的体格检查重点记录与本次住院疾病有关的常规查体及专科检查，包括阳性体征与阴性体征，入院记录的体格检查应较全面、系统记录体格检查和专科检查。二、上级医师查房记录严禁拷贝首次病程记录、入院记录的病史、体格检查和二、三线医师查房记录拷贝。四：我院特殊病历的要求患者未办理住院手续死亡：1、患者病情较危重，一入院就进行抢救，且还未办理住院手续患者死亡的，可以书写“门急诊抢救死亡记录”（将抢救记录和死亡记录合并书写），可以不书写死亡讨论记录。病历书写完成后交科主任审阅签字确认后交到病案管理科由病案管理科保管，但必须与病案管理科的人员说明此份病历的特殊性。2、患者就诊我院但未办理住院手续，对可能存在医疗纠纷隐患、病情危重放弃治疗或特殊情况等病人的病历，须书写就诊相关情况的病历。书写完成后交科主任审阅签字确认后按时交到病案管理科由病案管理科保管，并向病案管理科的人员说明此份病历的特殊性。3、急、危、重或是绿色通道患者根据患者的实际情况如实填写“办理入院时间和入院时间”，如患者先进入科室进行诊疗后补办入院手续的入院时间在办理入院时间之前，此时须在首次病程记录中说明患者由于病情危重或是绿色通道病人是先进行救治后补办的入院手续。4、入院病历由本院已取得执业医师资格的住院医师或经医教部批准考核合格的进修医师书写，应在病人入院24小时内完成，由上级医师审阅、修改及签名、修改甚多者，应予重抄。五：24小时内入出院记录24小时内入出院记录的书写要求(一)患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。(二)在病人出院后24小时内完成。由经治医师书写。(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。(四)如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。六：24小时内入院死亡记录24小时内入院死亡记录的书写内容及要求1、住院时间超过8小时但不足24小时死亡的病历，须书写：首次病程记录、24小时入院内死亡记录、上级医师查看患者后的诊疗意见、签署病情（危重）知情告知书、相关的病程记录、抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等，书写完成后交科主任审阅签字确认后按时交到病案管理科由病案管理科保管。2、住院时间不足8小时死亡的病历须书写：首次病程记录、上级医师查看患者后的诊疗意见、签署病情（危重）知情告知书、相关的病程记录、抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等，书写完成后交科主任审阅签字确认后按时交到病案管理科由病案管理科保管。七：日常病程记录要求１、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应在入院8小时内完成。２、新入院病人连续三天（不包括入院当天）每天必须记录一次，危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天记录至少1次，记录时间应当具体到分钟。３、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。。病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。4、一般住院患者住院3天（含3天）以内，须有一次医患沟通记录。急、危、重或有纠纷苗头的患者住院12小时内必须有二线或以上医师的一次医患沟通记录，转科病人在转出前和转入后均须有医患沟通记录，病人的病情发生变化时应时时进行医患沟通记录。病人住院时间长且病情平稳的30天必须有一次医患沟通记录。5、出院前最后一次病程记录，应及时完成，除记录出院时的病情及处理外，还应记录上级医师对患者的最后诊断意见（主次要诊断、确诊、疑诊、并发、伴发症）、转归及预后诊断，出院医嘱；出院带药的药写明药品名称、用法、用量用药时间、随访要求及期限，注意事项等，死亡病人要写死亡记录。6、转科记录转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。7、抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8、出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。八：主治医师查房记录要求1、标题应写主治医师的姓名全称，若系总住院医师代主治医师查房则应写明某某总住院医师查房记录，若为副高级以主治医师担任或代主治医师查房，则应如实记录其高级职称2、主治医师每天都应查房一次，每个住院病历至少每周记录一次主治医师查房记录。新入院病人主治医师第一次查房在48内按以上格式记录，以后的查房记录进一步讨论的内容，不应再重复第一次内容。3、出院前要求记录主治医师对病人出院的意见，明确记录出院前的最后诊断，疑诊，主、次要诊断及转归，出院后继续治疗及注意事项，随访要求。4、主治医师应于48小时内审签本次查房记录。九：正或副主任医师查房记录（二）要求1、正或副主任医师每周查房1-2次（应有主治医师、住院医师等有关人员参加）。住院7天的病历，必须有正或副主任医师查房记录至少一次。急、危重、疑难、新病人必查，新病人入院3天应有正或副主任医师查房。2、危重的病人入院24小时内应有正或副主任医师的查房，重点病人应组织科室进行讨论。病重的病人入院12小时内应有正或副主任医师的指示意见。病危的病人入院当时应有正或副主任医师的指示意见。2、正或副主任医师查房以前，主治医师或总住院医师应指导经管医师及实习医师作好准备工作（汇齐展示各种辅助检查质料）。3、正或副主任医师应于72小时内审签本次查房记录的准确性与完整性。十：交班记录要求1、交班记录应在交班前由交班医师书写完成。要求简明扼要，突出重点，有助于接班医师了解基本情况，以保持诊疗工作的连续性。2、交班记录在病程记录页上书写，不另立新页。内容分段叙述。十一：接班记录接班记录要求1、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。紧接交班记录书写。2、接班时情况包括：原症状、体征存在或消失，改善情况，有关辅助检查结果，病史补充，或新发现的阳性体征等。十二：住院时间超过30天的患者病程记录书写要求及格式（一）、要求住院时间超过30天的患者，科室须重点管理，每住院时间满30天时上级医师进行大查房。查房内容包括：患者病情分析（简明扼要，重点突出），诊疗情况（转科患者应包括他科诊疗的情况），目前治疗疗效评估，是否达出院标准，下一步诊疗措施，对患者长时间住院原因的分析及总结。由管床医师在病历中完成上级医师查房记录，如大查房当天进行阶段小结，可选择电子病历模板中“阶段小结暨30天查房”进行记录。每住院时间满30天转科患者，由转出科室完成，可选择电子病历模板中“转出记录暨30天查房”进行记录。每住院时间满30天时存在交接班的患者，由交班医师完成，可选择电子病历模板中“交班记录暨30天查房”进行记录。（二）、格式阶段小结暨30天查房交班记录暨30天查房转出记录暨30天查房十三：死亡记录要求1、死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成。2、死亡记录应严肃认真书写，不得随意涂改或作虚假记录。十四：死亡病例讨论记录要求1、每一死亡病例均须进行讨论，一般在病人死后一周内召开，特殊情况应及时讨论。2、死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医护和有关人员都应参加，3、讨论记录由经治医师书写，另立专页。十五：后记（一）格式年月日时患者出院后辅助检查结果报告情况及其他有关内容、主要包括：（1）重要辅助检查的结果及临床意义。（2）异常结果告知患方情况。（3）今后的诊疗意见。（4）对其交待的特殊事项。（5）根据辅助检查结果，对新诊断的确定和原诊断的修改。医师签名：（二）要求1、患者住院期间所做的辅助检查（化验结果、影像检查、病理检查结果等）由于某种原因在患者出院当天仍未报告结果的，经治医师须在患者出院后追踪辅助检查结果，并在7天内归入病历中。2、由经治医师在接收辅助检查结果报告24小时内在最后一次病程记录后记录。十六：医患沟通管理规定一、医患沟通记录的内容主要包括：患者目前的诊断、已做辅助检查结果的分析及需进一步做的相关辅助检查，结合患者目前情况拟出相应的治疗计划及可能存在的治疗风险，需要患方配合了解的事宜等。二、医患沟通记录的时限要求：1、普通病人入院48小时内须有医患沟通记录。2、危重病人入院12小时内须有医患沟通记录。3、麻醉、手术前、特殊检查、特殊治疗（输血、介入、放、化疗、非医保范围内药物、进口或贵重药品、医用高值耗材、抗痨等）、更改重大治疗方案、转院、转科前须有医患沟通记录。4、病人病情发生变