病历书写常见问题

病历书写常见问题与持续改进质控科在我们平时病案书写中常见的错误主要为以下几个方面：1、字迹潦草；2、涂改；3、空项；4、填写不准确；5、填写错误和填写不全首页填写常见的问题：1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。如“车祸”；“摔伤”；“药物中毒”2、抢救次数：病情平稳24小时以上，再次出现危重情况需抢救，可按第二次计算，病程、医嘱要相符。3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。4、诊断名称书写不规范5、费别忽略；抗生素是否使用；入院记录部分时限入院记录应当于患者入院后24小时内完成。入院记录书写要求：1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。睡眠、饮食等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史的主要问题1、现病史对症状的描述不够具体。缺少重要的阴性症状和体征2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病特点及演变过程。3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。4、发病后治疗中的药物剂量不详。5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内容空洞。6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符7、入院记录时间和病历书写时间不符；既往史、个人史、家族史要求：在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联的重要病史，不要遗漏输血史。存在问题：既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随意编写，绝经期在死亡日期之后；体格检查1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征不得遗漏。并注意某些部位的书写特点，如胸、腹部要按望、触、叩、听的步骤书写。2、对于有诊断及鉴别诊断意义的阴性体征不得忽略。3、表述要准确。4、体格检查中一般情况要注明身高、体重体格检查4、不能用病名及症状学名词来描述体征。5、文字说明与图解要一致。辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。要求：1、写明检查日期。2、如系院外所作的检查应当写明该医疗机构的名称。3、入院前未做任何检查的应在辅助检查中写暂缺，不能空项初步诊断初步诊断要与主诉相符；医师书写病历完成后除签名外要记录完成时间；24小时内入出院记录要求·：1、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。2、应于患者出院后24小时内完成。3、要写记录出院原因，如是患者自愿要求出院，应向患者及家属交待出院后病情变化及危险性，并做好详细记录，必要时请患者或直系亲属签字。24小时内入院死亡记录要求：1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。2、24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。3、要记录抢救时在场指导抢救的上级医师的职称、姓名。还必须记录患者家属何人在场及其意愿等。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。首次病程记录要求：l、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。2、由经管床位的住院医师书写，急诊入院的患者应由当天值班医师书写。3、简明扼要地写出主诉、现病史中的主要内容、有关的重要既往史、体征和其他检查资料，作出初步诊断。4、诊断依据及鉴别诊断要写出疾病的具体特点及鉴别点，不得写成“根据病史、体检及头CT检查可确立诊断”。5、诊疗计划要具体，类似“完善各项检查，择期手术”的记录是不妥当的。首次病程中的常出现的问题1、病例特点不突出，将现病史照搬到首次病程中来。2、鉴别诊断不具体，如神经科的病人没有定位定性诊断。3、治疗计划简单。日常记录1、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但要经过本医疗机构的，正式医师审阅、修改、签字。2、写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。3、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。日常记录4、对病重患者；至少2天记录一次病程记录。5、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。6、内科系统新入院头3天、外科系统手术后头3天应每天记录一次病程。日常记录主要问题：1、病情动态变化描述的不及时、不具体，体现不出病程的进展及病情演变过程。如抢救记录缺少病人出现病情加重的具体时间。2、化验检查结果不分析，异常检查不复查，重要的治疗依据记录不够。3、向病人或家属交代病惰时未记录家属的意见，或缺少家属签字。4、阶段小结、交接班记录内容不全,甚至是完全拷贝。上级医师查房记录要求：1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。2、主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。3、首次查房记录要求上级医师核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新发现；陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗和具体医嘱。应避免使用“同意目前诊断治疗”“无特殊意见”等语句。4、主任医师或副主任医师查房应每周查房一次，病危患者于入院当天、病重患者入院后次日应有上级医师查房记录。5、三级甲等医院的查房内容除要求解、疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学发展的新水平。上级医师查房主要问题l、对下级医师查体的补充和修改欠缺。2、对病情的分析及治疗措施的依据记录不够。3、无教学意识。4、缺乏对国内外最新医疗进展的介绍。交（接）班记录要求要求：交班记录应有交班注意事项接班记录应当有接班诊疗计划交接班日期应相同转科记录要求1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。2、转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病情及其治疗，以及有什么需要特别注意的事项，例如特殊用药、有什么引流管等。以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。3、转入记录应有转入诊疗计划阶段小结的要求：l、住院1个月以上病例，不论确诊与否均应写阶段小结，此后每隔1个月书写1次。2、阶段小结要求有实质性内容，重点是入院后至本阶段小结前的一段时间内患者的病情演变、诊疗经过及其结果、目前治疗情况及今后治疗计划。3、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。抢救记录要求：1、抢救记录作当具体到分钟。2、记录参加、指导抢救的上级医师。3、在场的家属、向家属交待病情的内容以及家属对抢救措施的意见。4、抢救收费：各种抢救（大、中、小）要符合标准。抢救记录存在主要问题1、缺少患者病情变化的具体时间、抢救措施。2、参加抢救的医师记录不具体。3、家属意见未记录。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特使治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名等。要求：1、应将特殊检查、特殊治疗的相关情况如实告诉患者，因实施保护性措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况通知其亲属或法定代理人。2、必须有患者（或其近亲属或法定代理人）签名、医师签名及签署同意日期。出院记录要求：l、应当在患者出院后24小时内完成。2、另页书写，一式两份。一份存于住院病历，一份存于门诊病历，以供复诊或随访时参考。3、出院时情况应交代清楚，如出院时患者的症状、体征及化验结果，或尚遗有什么伤口、引流、或固定的石膏等。4、出院医嘱要详细，继续服用的药物要写清楚，药名、剂量、用法等。出院后复查时间及注意事项要交代明白．出院记录存在的主要问题：出院记录书写简单、记录不全，包括治疗经过记录不全，出院后检查、治疗及用药不具体，门诊或外院治疗缺乏参考价值。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。要求：应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病历讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。医嘱要求：1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。2、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。医院质量管理的要求：1、记录具有合法性，能完全按《医疗事故处理条例》及两个病案配套文件要求书写。2、病情判断准确，各项辅助检查针对性强。诊断及治疗体现出现代科枝手段的运用，体现出治疗的先进性。3、病程记录中明显反映出病程的进展、演变、特殊变化、并发症的发生及病情的细微变化，反映治疗措施的及时性与有效性。医院质量管理的要求：4、上级医师查房有记录中体现对诊断、治疗的意见及指导性建议。5、上级医师查房及病例讨论记录中体现了国内外现代医学的新进展、新动向、新理论、新知识，具有科学性、科研性。医疗纠纷隐患需注意的问题：1、病程记录完整、及时、准确，能够反映患者病情变化。2、患者知情问意书要详尽、具体、家属意见要签名。3、手术相关记录全面。4、抢救记录。医疗纠纷隐患需注意的问题：5、药品使用方面应注意①用药适应症①抗菌素的药敏情况③用药目的及更换药物品种要注明原因。④上级医生意见⑤自费部分病人协议书。6、病程记录要将以上情况记录完整。7、药品应注意适应症的上限范围。诊疗措施注意的问题：根据病情及时调整：1、吸氧：病程上要记录病人需要吸氧的依据，根据病情变化更改医嘱，注意起始、停止时问。2、各项检查：化验单与病情相符合，项目与医嘱相符合。及时追回报告结果完整粘贴好，以防遗漏。尤其是大型检查，要写明做大型检查的依据、目的，检查结果及上级医生意见。诊疗措施注意的问题3、监护室：记录病人如监护室的原因，每天应记录病程；使用多功能重症监护仪器在病程上要有所反映，如心律失常、呼吸状况、血氧饱和度等等。病情平稳应及时转出，医保病人在监护室住14天之后仍需住监护室，按规定病人每天只能报销房费（需签自费协议）。4、出院诊断：记录全面，要与住院其间的检查、治疗相对应。大型检查后明确诊断者，出院诊断不要遗漏。并要注意其他科的诊断。