妇科病例

1XXXXXXX医院入院记录姓名：XXXX性别：XXX年龄：XXX岁科别：妇科床号：XX床住院号：XXXX姓名：XXXX出生地：XXXXXXX性别：XX民族：汉年龄：XX岁入院日期：2016-11-28，08：00婚姻：已婚记录日期：2016-11-28，08：00职业：务工病情陈述者：病人工作单位：无住址：XXXXXXXX主诉：阴道瘙痒伴分泌物增多1月，加重3天。现病史：患者自述1月前无明显诱因下出现阴道瘙痒伴分泌物增多，因家中事物繁忙，未及时就诊，于3天前自觉病情加重，阴道分泌物增多，呈脓性分泌物。逐于今日来我院门诊就诊，门诊做电子阴道镜检查示：宫颈二度糜烂。门诊以“1.阴道炎”收入住院。患者患病期间精神、睡眠良好，饮食一般，大便干燥，小便正常。既往史：既往体健。无肝炎、结核等急慢性传染病史，无高血压、冠心病、糖尿病等病史，无药物过敏，无外伤及手术史，预防接种史不详。个认史：生于当地，工作当地，无疫水接触史，未到过疫区，无工业毒物接触史，无粉尘接触史，无放射性物质接触史，无烟酒嗜好。月经史及婚姻史：平时月经为规律，14天，19岁结婚，丈夫体健，G3F3育有1儿2女，体健。家族史：父母体健，兄弟姐妹及其他亲戚均体健，无糖尿病家族病史，无高血压家族病史，无血友病家族病史，无肥胖家族病史，无肿瘤等家族病史。体格检查T36.4℃P80次/分R19次/分BP120/78mmHg。发育正常，营养中等，步入病房，神清语明，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，色泽正常，无出血点，无黏膜溃疡，无血管征及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小形态正常，无畸形，头部无压痛，无包块，头发密。颜面无浮肿，眼睑无水肿，睫毛无倒睫，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.4cm，眼球活动自如，瞳孔对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力正常。鼻无畸形，鼻翼无煽动，鼻通畅，无脓性分泌物，中隔无偏曲，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，无疱疹及溃疡，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈部对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动，2XXXXXXX医院入院记录姓名：XXXX性别：XXX年龄：XXX岁科别：妇科床号：XX床住院号：XXXX颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，搏动有力，心界不大，心率80次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。无腹壁静脉曲张，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肠鸣音正常存在。外生殖器无畸形。脊柱：生理性弯曲存在，四肢活动自如。神经系统：生理反射存在、病理反射未引出妇科检查外阴：发育正常，阴毛呈女性分布；阴道:见阴道畅，有大量脓性分泌物。宫颈：宫颈居中，宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度。子宫：正常大小，活动可，压痛（-），无反跳痛；双附件：双侧附件区未见明显异常。辅助检查心电图：窦性心律，T波异常（aVF，V2，V3，V4）。电子阴道镜检查：见阴道内大量脓性分泌物，宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度，建议抗炎后行Leep物理治疗。彩超：双肾、双输尿管、子宫、附件未见异常声像。膀胱无尿，建议憋尿后复查。阴道分泌物检查：未见滴虫与零菌，清洁度III°，WBC+++/HP，脓球+++/HP。初步诊断：1、阴道炎2、宫颈糜烂。医生：XXXX手签：3XXXXXXX医院病程记录姓名：XXXX性别：XXX年龄：XXX岁科别：妇科床号：XX床住院号：XXXX2016-11-2808:00首次病程记录患者因“阴道瘙痒伴分泌物增多1月，加重3天。”入院。现病史：患者自述1月前无明显诱因下出现阴道瘙痒伴分泌物增多，因家中事物繁忙，未及时就诊，于3天前自觉病情加重，阴道分泌物增多，呈脓性分泌物。逐于今日来我院门诊就诊，门诊做电子阴道镜检查示：宫颈二度糜烂。门诊以“1.阴道炎2.宫颈糜烂”收入住院。患者患病期间精神、睡眠良好，饮食一般，大便干燥，小便正常。既往史：既往体健,无各种急慢性传染病病史。无糖尿病及高血压病史。无输血史，无食物药物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生于本地，无疫区接触史，否认化学药物、毒物及放射线接触史，无抽烟、酗酒不良嗜好。月经史及婚姻史：平时月经为规律，14天，19岁结婚，丈夫体健，G3F3育有1儿2女，体健。家族史：无家族遗传病及传染病病史。妇科检查外阴：发育正常，阴毛呈女性分布；阴道:见阴道畅，有大量脓性分泌物。宫颈：宫颈居中，宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度。子宫：正常大小，活动可，压痛（-），无反跳痛；双附件：双侧附件区未见明显异常。辅助检查心电图：窦性心律，T波异常（aVF，V2，V3，V4）。4XXXXXXX医院病程记录姓名：XXXX性别：XXX年龄：XXX岁科别：妇科床号：XX床住院号：XXXX电子阴道镜检查：见阴道内大量脓性分泌物，宫颈糜烂呈单纯性占宫颈二度，建议抗炎后行Leep物理治疗。彩超：双肾、双输尿管、子宫、附件未见异常声像。膀胱无尿，建议憋尿后复查。阴道分泌物检查：未见滴虫与零菌，清洁度III°，WBC+++/HP，脓球+++/HP。诊断：1.阴道炎2.宫颈炎依据：1、中年妇女2、阴道瘙痒伴分泌物增多1月，加重3天。阴道内有大量脓性分泌物。阴道分泌物检查：未见滴虫与零菌，清洁度III°，WBC+++/HP，脓球+++/HP。鉴别诊断：1、滴虫性阴道炎分别与这几种鉴别：(1)念珠菌性阴道炎多见于外阴瘙痒、白带增多，分泌物呈豆腐渣样，严重者出现尿频、尿痛。(2)老年性阴道炎多见于外阴灼热不适、分泌物呈黄水样或脓性，感染严重时呈血性分泌物等相鉴别。诊疗计划：积极完善相关辅助检查，给予物理治疗及抗菌、消炎治疗。择期手术。医生：XXXXX手签：2016年11月29日今日查房，患者一般情况尚可，精神状态良好。T：35.5℃P：84次/分R：16次/分BP：100/70mmHg。心肺听诊未见明显异常。今日患者自述阴道瘙痒稍有好转，分泌物增多未见明显好转，继续给予物理治疗及抗菌、消炎治疗。医生：XXXXX手签：5XXXXXXX医院病程记录姓名：XXXX性别：XXX年龄：XXX岁科别：妇科床号：XX床住院号：XXXX2016年12月01日08:00今日查房见患者一般情况可，精神状态一般，T36.2°CP78次/分R20次/分BP126/88mmHg心肺听诊未见明显异常。余无特殊不适，拟于今日下午在局麻下行宫颈修补术、锥切术，观察患者术后生命体征平稳。今日继续给予物理治疗及抗炎、对症治疗治疗。医生：XXXX手签：2016年12月03日08:00今日查房患者术后第二日，患者一般情况可，T36°CP80次/分R19次/分BP116/86mmHg，精神状态一般，饮食、睡眠可，生命体征平稳，心肺听诊未见明显异常，患者自诉阴道有极少量谈红色分泌物流出，余无特殊不适，注意观察阴道有无血性分泌物。今日继续给予物理治疗及抗炎、对症治疗治疗。医生：XXXX手签：2016年12月04日08:00今日查房患者术后第三日，T36.4°CP78次/分R19次/分BP124/86mmHg，患者精神，饮食可，生命体征平稳，心肺听诊未见明显异常。患者自诉阴道无瘙痒，分泌物明显减少，注意观察阴道有无血性分泌物，今日继续给予物理治疗及抗炎、对症治疗。医生：XXXX手签：2016年12月05日09:00今日查房患者术后第四日，患者精神，T36.4°CP78次/分R20次/分BP124/88mmHg，饮食可，生命体征平稳，心肺听诊未见明显异常。患者自诉阴道瘙痒消失，阴道无血性分泌物，余无特殊不适，准予出院。嘱出院带药：妇乐颗粒5盒。用法：1#，Tid，洁尔阴洗液，用法：外用。出院嘱：1.注意个人卫生，一月内禁止同房，2.禁辛辣食物，3.不适随诊。医生：XXXX手签：