妇科肿瘤1

女性生殖器肿瘤张掖博爱妇科医院子宫颈癌子宫肌瘤子宫内膜癌卵巢肿瘤第一节子宫颈癌居女性生殖器官恶性肿瘤的首位发病年龄多在30~50岁能早期诊断、早期治疗【病因】※至今尚不清楚，相关因素有：1、有地域差别：山区高于平原，农村高于城市2、与早婚、早产、多产、性生活紊乱有关。3、与宫颈慢性炎症、裂伤有关。4、与一些病毒感染有关。【分类及病理】※※※（一）按组织学分类1·鳞状上皮癌常发生在子宫颈外口的鳞状上皮—宫颈管的柱状上皮交界处，鳞癌占宫颈癌的95%。按癌细胞的分化程度分为高分化、中分化及低分化鳞癌。2·腺癌发生于宫颈管柱状上皮或颈管腺上皮，约占5%。癌灶可呈乳头状、牙状溃疡或浸润型，分为a：粘液腺癌b：宫颈恶性腺癌c：鳞腺癌（二）根据癌发展不同阶段的病理改变分类★1·癌前期病变也称宫颈上皮内瘤样病变（CIN）包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌。宫颈不典型增生:指在显微镜下见底层细胞增生，从1~2层增生至多层，甚至占据上皮大部分，且有细胞排列紊乱，核增大深染、染色质分布不均等核异质改变。轻度：细胞异型性较轻，细胞排列稍紊乱；—CINⅠ中度:细胞异型性明显，细胞排列紊乱；—CINⅡ重度：细胞显著异型，极性几乎消失，不易与原位癌区—CINⅢ宫颈原位癌：又称上皮内癌。上皮全层极性消失、核大、深染、染色质分布不均，有核分裂相。癌变未穿透基底层，可累及腺体，但无间质浸润。CIN分为：CINⅠ异型细胞局限在上皮层的下1/3;CINⅡ异型细胞局限在上皮层的下1/3~2/3;CINⅢ异型细胞几乎累及或全部累及上皮层，即宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌。★2·浸润癌：癌细胞穿透上皮细胞的基底膜浸润间质。分早期浸润癌和浸润癌。早期浸润癌：指癌细胞穿透基底膜进入间质。但深度不超过5mm，可单个或数个，互不融合，无浸润间质的淋巴管或血管的迹象。宫颈浸润癌：指癌灶浸润的范围超过早期浸润癌，进入间质且深度超过5mm，侵犯间质的淋巴管或血管。宫颈不典型增生宫颈上皮内瘤样病变（CIN）宫颈原位癌宫颈癌早期浸润癌浸润癌宫颈浸润癌（三）按肿瘤的生长方式及形态分类见下图1·外生型：也称菜花型。常见，癌组织生长如菜花状。起初为息肉样或乳头样突起，继而成大小不等的赘生物。2·内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并侵犯子宫下段。宫颈肥大而硬，表面光滑仅见轻度糜烂。3·溃疡型：在上述两型的基础上癌灶继续发展，癌组织坏死、脱落，形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山。4·颈管型：癌灶发生在颈关外口内，向颈管内口浸润。分类及病理概括总结（一）按组织学分类1·鳞状上皮癌2·腺癌（二）根据癌发展不同阶段的病理改变分类★1·癌前期病变:宫颈不典型增生及宫颈原位癌。★2·浸润癌：早期浸润癌和浸润癌。（三）按肿瘤的生长方式及形态分类1·外生型2·内生型3·溃疡型4·颈管型【转移途径】※以直接蔓延和淋巴转移为主，血行转移少见1.直接蔓延：最常见。2.淋巴转移3.血性转移常发生于晚期。【临床分期】※※0期原位癌。Ⅰ期癌灶局限于子宫颈。Ⅱ期癌灶已超过宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3。Ⅲ期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者。Ⅳ期癌灶播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。【临床表现】※※※1.症状一般早期常无症状，在Ⅰ期后出现症状，随着期别的增加，症状逐渐加重。※阴道流血：接触性出血。※阴道排液：为主要症状。※疼痛：为晚期癌的主要症状。※其他症状：膀胱、直肠等。2、体征早期宫颈癌局部无明显表现，宫颈可光滑或呈一般宫颈炎的表现。随病情进展常呈菜花状、宫颈肥大、坚硬、凹陷性溃疡，穹隆消失，阴道变硬，冰冻骨盆。3.辅助检查1）子宫颈刮片细胞学检查2）碘试验3）氮激光肿瘤固有荧光诊断法4）阴道镜检查5）宫颈和宫颈管活组织检查【鉴别诊断】※※子宫颈癌需与子宫颈糜烂、宫颈息肉、子宫粘膜下肌瘤、宫颈结核、子宫内膜异位症、子宫内膜癌转移宫颈。【预防】1.普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育。2.积极治疗中、重度宫颈糜烂；及时诊断和治疗CIN以阻断宫颈癌的发生。3.发挥妇女防癌保健网，定期开展宫颈癌普查普治，每1~2年一次，做到早发现、早诊断、早治疗。【治疗】※※1.宫颈上皮内瘤样病变CINⅠ级者按炎症处理，1次/3~6月随访刮片，CINⅡ级者应选用电熨、激光、冷凝或宫颈椎切术进行治疗。术后随访1次/3~6月。CINⅢ级者主张子宫全切术。，年轻迫切要求生育者可行宫颈椎切术。术后随访。2.原位癌一般多主张全子宫切除术，年轻者保留双卵巢。3.镜下早期浸润癌多主张扩大的全子宫切除术。4.浸润癌可放疗、手术及手术加放疗三种方法【随访】治疗后第一年内1次/3个月；第二年始1次/半年至3~5年；第6年始1次/1年。随访内容除临床检查外，应定期进行胸透和血常规。【预后】与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期时手术与放疗效果相近。腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者，预后好。※※晚期癌主要死因有：尿毒症：肿瘤压迫双侧输尿管引起；出血：癌灶侵犯大血管;感染：局部或全身感染；恶病质：全身重要器官转移或全身衰竭而死亡。【复习重点】※※※1、宫颈癌病理2、CIN的概念。3、宫颈癌临床表现、辅助检查、转移途径。4、宫颈癌需要与哪些疾病相鉴别？第二节子宫肌瘤◎是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。◎发病年龄多在30~50岁妇女。◎30岁以上妇女约20~25%有。【病因】※确切的发病原因目前尚不清楚，相关因素有：1、多发生于生育年龄妇女，2、绝经后肌瘤又有缩小可能，3、常伴有子宫内膜增生、卵巢充血等，可能与卵巢功能失调、雌激素水平过高有关。【分类】按所在部位分体部肌瘤和颈部肌瘤。肌壁间肌瘤体部肌瘤浆膜下肌瘤分类粘膜下肌瘤颈部肌瘤【病理】※※※1.巨检肌瘤为球形实质性结节，表面光滑，与周围组织有明显界限。虽无包膜，但肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜，其与肌瘤间有一层疏松网隙区域，切开包膜后肌瘤会跃出，手术时容易剥出。血管由外穿入假包膜供给肌瘤营养，呈放射状，壁缺乏外膜，受压后易引起循环障碍而使肌瘤发生各种退行性变。肌瘤质硬，呈白色或略红色，切面呈漩涡状结构。肌瘤颜色与硬度因纤维组织多少而变化。含平滑肌多，色略红，质较软；含纤维组织多则色较白，质较硬。2.镜检肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成，漩涡状，其间掺有不等量的纤维结缔组织。细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。【肌瘤变性】※※※1.玻璃样变（hyalinedegeneration）最多见，肌瘤变性部分组织水肿变软，剖面漩涡状结构消失，被均匀的透明样物质取代，色苍白。镜下见病变区域肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区，与无变性区边界明显。2.囊性变（cysticdegeneration）肌瘤变性继续发展使更多组织坏死、液化而形成囊腔，囊内有清亮或草黄色液体。因无上皮被覆，故非真性囊肿。3.红色变（reddegeneration）常见于妊娠期或产褥期，因肌瘤体积迅速改变发生血管破裂，出血弥散于组织内，并有溶血，肌瘤剖面呈暗红色，如半熟的烤牛肉。4.肉瘤变（sarcomatouschange）即肌瘤恶变，发生率低，多见于年龄大的妇女。肌瘤在短期内迅速增大或伴不规则阴道出血者，应考虑恶变可能。【临床表现】1.症状多无明显症状，仅于盆腔检查时偶然被发现。症状的出现与肿瘤的大小、部位、生长速度及肌瘤变性有关，与肌瘤大小、数目多少关系不大。1）月经改变：最常见。2）白带增多：壁间肌瘤和粘膜下肌瘤3）腹部包块：4）腹痛、腰酸、下腹坠胀：5）压迫症状：6）不孕：占25~40%7）继发性贫血：2.体征肌瘤较大时可在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。妇检：子宫增大，有结节状突起，表面不规则，数目不等。粘膜下肌瘤可脱出于宫口，或阴道口，内诊时可触及瘤蒂与宫腔相连。【诊断】1.根据病史、临床症状与体症即可做出诊断。必要时可作B超、宫腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断。【鉴别诊断】★★★1.妊娠子宫停经史，早孕反应，子宫软。HCG、B超。2、卵巢肿瘤一般无月经改变，子宫与肿块可分多偏一侧。B超及腹腔镜。3、盆腔炎症性肿块多有发热、腹痛病史，肿物边界不清，与子宫关系密切，检查时有压痛。抗炎治疗后肿块可缩小、有效。4、子宫畸形B超、腹腔镜、子宫输卵管造影可鉴别。【治疗】※※1、随访观察肌瘤较小，无临床症状，不需特殊治疗，1次/3月。2、药物治疗近绝经期，出血较多者，可用：1）雄激素：甲基睾丸素月经后连服20日10mg/日舌下含服丙酸睾丸酮25mgim每月不应超过300mg。2）抗雌激素制剂：米非司酮3、手术治疗开腹手术、腹腔镜手术、宫腔镜三种方式。1）子宫切除术：2）子宫肌瘤摘除术3）经阴道肌瘤摘除术【复习重点】1、子宫肌瘤的分类、肌瘤变性。2、子宫肌瘤的临床表现、鉴别诊断及治疗原则。谢谢！