妇科腹腔镜手术相关腹部解剖

第一节妇科腹腔镜手术相关腹部解剖一、腹前壁(一)脐脐部是腹壁最薄之处，由外到内依次为皮肤、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘及腹膜，各层连接紧密。无皮下脂肪组织及肌肉组织，术后较少形成皮肤瘢痕；且因血管分布少，术后穿刺孔出血的机会也少。因而是妇科腹腔镜手术时最理想的穿刺进镜处。脐的位置和形态可因年龄、体态、胖瘦程度和腹肌张力等情况而有所变化，通过脐部可以帮助判断腹壁、腹腔及腹后壁一些重要脏器和血管的大体位置。通常情况下，脐的左下方正对腹主动脉分叉处和下腔静脉，脐部左下方lcm斜向外至腹股沟中点作一连线，此线的上l／3代表髂总动脉的体表投影，下2／3代表髂外动脉的体表投影。脐部穿刺时，应从中线斜向盆腔方向，以80°～85°进针，不要偏向左下方，这样可避免插入腹膜间隙损伤腹膜后血管(图1、2)。图1图2(二)浅层血管腹部的浅筋膜较厚，由脂肪和疏松结缔组织构成。腹前壁下半部有两条较大的浅动脉，腹壁浅动脉和旋髂浅动脉，静脉与浅动脉伴行(图3、4)。图3图41．腹壁浅动脉起于股动脉，外径约lmm，多数分为内、外两支，其体表投影为：腹股沟中点(即股动脉的起点)下方2.5cm处向上作一垂直线，线的内侧为浅动脉的内侧支，线的外侧为外侧支。2．旋髂浅动脉起自于股动脉的外侧壁，其体表投影为：自腹股沟韧带中点下方1.5cm处向髂前上棘作一连线，此线的上、下lcm范围为该动脉的体表投影区。3.浅静脉较丰富，彼此吻合成网，尤以脐区更丰富，形成脐周围静脉网。腹腔镜手术时，在腹腔镜直视下，避开腹壁浅层血管，在无血管区域穿刺Trocar，可避免穿刺孔出血或血肿形成。(三)深层血管与腹腔镜手术有关的腹前壁下部深层的血管主要是腹壁下动脉及伴行的静脉，旋髂深动脉及伴行的静脉。1．腹壁下动脉(图5～7)起源于髂外动脉，其起点位置在腹股沟韧带稍上方，行于腹横筋膜和壁腹膜之间，穿过腹横筋膜，进入腹直肌与腹直肌后鞘之间，与腹壁上动脉、肋间后动脉和肋下动脉的终末支吻合，并分支供应腹直肌。腹壁下动脉重要的分支是耻骨支，耻骨支又发出一条闭孔支，与闭孔动脉的耻骨支吻合。另外分出子宫圆韧带动脉，伴随子宫圆韧带行经腹股沟管，分布于大阴唇。腹壁下动脉的体表投影，可用腹股沟韧带内、中l／3交点到脐的连线来表示。腹壁下静脉与动脉伴行。其血液回流经髂外静脉汇入下腔静脉。在腹腔镜手术时，腹腔镜的辅助穿刺套管针有可能会伤及此血管及分支。在腹腔镜下清扫闭孔淋巴结时，易损伤腹壁下动脉的分支——闭孔支。图5A髂外动脉，B腹壁下动脉，C髂外静脉图6A髂外动脉，B腹壁下动脉图7A髂外动脉B前外静脉C腹壁下动脉D闭孔神经E旋髂深静脉2．旋髂深动脉(图8、9)多数起自髂外动脉(约2／3)，也有起自股动脉(约1／3)，其起点与腹壁下动脉相对，向外上方达髂前上棘稍内方，穿腹横肌，沿髂嵴或其稍上方，行于腹横肌与腹内斜肌之间，其分支与髂腰动脉吻合。图8旋髂深动脉图9A髂外动脉B旋髂深动脉C髂外静脉3．旋髂深静脉(图10)在同名动脉的前上方汇人髂外静脉，在清扫腹股沟深淋巴结时，极易损伤该静脉。图10A旋髂深静脉B髂外动脉C髂外静脉D腹壁下静脉二、腹后壁(一)盆部血管是腹主动脉及下腔静脉的分支与属支(图11)，这些血管都位于腹膜外。图11盆腔血管示意图1．主动脉和下腔静脉叉自膈的主动脉裂孔处续主动脉胸部，沿脊柱前方下降，至第4腰椎体前左方下缘附近分为左、右髂总动脉，其左侧为下腔静脉叉，腹主动脉末端的分支主要有干线型和弥散型(图12、13)。其体表投影位于脐平面左下方1～2cm处，腹腔镜下可以清楚看到主动脉和下腔静脉(图14、15)。图12主动脉末端干线型示意图图13主动脉末端弥散型示意图图14镜下腹主动脉（A）图15A腹主动脉B下腔静脉C肠系膜下动脉D输尿管2．肠系膜下动脉(图16)约平第3腰椎高度，起于腹主动脉前壁，沿腹后壁腹膜深面行向左下方，至左髂窝进入乙状结肠系膜根内，并沿其下降入小骨盆，移行为直肠上动脉。有三条分支：左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉。图16A肠系膜下动脉B腹主动脉3．髂总动脉(图17)左右髂总动脉是腹主动脉的两大终末支，左髂总动脉较右侧略长且细。平均长度约4.30cm±0.19cm，右髂总动脉较左侧稍短略粗，平均长度约4.5cm±0.22cm。髂总动脉分支为髂内、外动脉的分叉高度有差别，一般右侧的分叉较高，左侧的分叉较低，左、右同一高度的约占一半。图17A髂总动脉,B腹主动脉髂总静脉(图18)是由髂外静脉和髂内静脉(腹下静脉)在骶髂关节前方组成。左侧长约6.4cm，右侧长约4.2cm。在髂总静脉上，有一些小静脉直接汇人髂总静脉，当施行根治性手术，清扫髂总静脉上的淋巴组织时，切不可钝性撕拉，否则会损伤髂总静脉壁，引起大出血。图18A髂总静脉B髂总动脉4．髂外动、静脉(图19、20)髂外动脉起自髂总动脉的分又处，沿腰大肌内侧缘下降，经腹股沟韧带(内、中1／3交界处)后方至股前部，移行为股动脉，长约10～11.5cm。左髂外动、静脉的腹侧为乙状结肠，右髂外动脉的起端有输尿管经过，髂外动脉在腹股沟韧带上方发出腹壁下动脉．经腹环内侧进入腹直肌鞘，并与腹壁上动脉吻合。在腹股沟韧带的后方分出旋髂深动脉。图19A髂外动脉B髂外静脉C旋髂深静脉D腹壁下静脉E闭孔神经图20镜下的髂外动脉髂外静脉伴随髂外动脉而行。左髂外静脉全程行经动脉的内侧，右髂外静脉开始经动脉的内侧，向上逐渐转向动脉的后方。髂外静脉行径中有于宫圆韧带和卵巢血管跨过。其属支有腹壁下静脉、旋髂深静脉和耻骨静脉。5．髂内动、静脉(图2l、22)髂内动脉又名腹下动脉，起于髂总动脉分叉，平腰骶间盘和骶髂关节前方下行，其远侧段闭锁并延续为脐内侧韧带。髂内动脉是骨盆腔侧壁与后壁的分界标志。髂内动脉分支复杂，按血液供应范围一般分为脏支(包括脐动脉、膀胱上动脉、子宫动脉、直肠下动脉、阴部内动脉和阴道动脉)、壁支(包括髂腰动脉及骶外侧动脉)、下支及会阴分支(包括臀上动脉、臀下动脉、闭孔动脉)。由于解剖的差异，髂内动脉的分叉在同一人体的左右两侧的两极，也常不一致，一般分为三型(图23)。图21A髂内静脉B髂内动脉C闭孔神经D髂外静脉E髂外动脉图22A髂内动脉B髂外动脉C髂外静脉D输尿管图23Ⅰ型髂内动脉Ⅱ型髂内动脉Ⅲ型髂内动脉髂内静脉起始于坐骨大孔的上部，与同名动脉后内侧上行，至骶髂关节前方与髂外静脉汇合。静脉比动脉更紧贴于盆壁。被动脉所覆盖，故动脉多位于静脉的内侧及其前上方，髂内静脉比髂内动脉变异更多，走行更复杂。盆部静脉丛都是髂内静脉属支所构成，有阴部静脉丛、膀胱静脉丛、直肠静脉丛、子宫阴道静脉丛等。这些静脉丛位于脏器周围的疏松结缔组织中，交织成网，且管壁极薄，静脉之间有动脉穿过，呈海绵状间隙。在腹腔镜下行盆腔淋巴结清扫术时，注意腰大肌与髂血管间隙有2～3支小静脉回流至髂外静脉，镜下辨别清楚后用超声刀或双极电凝止血、切断(图24-26)。在髂外静脉的下方、脂肪层中埋藏有小血管闭孔动、静脉(图27～29)、阴道静脉以及变异的许多小静脉，因此剥离髂外静脉壁上的淋巴组织时，不可粗暴用力。盆腔内血管的分布极为复杂，动静脉常出现异常，同名的动、静脉行径常不一致，尤其静脉出现异常更多，且盆底满布静脉丛，恰似雷区，因此清扫盆腔淋巴组织时切不可越过闭孔神经的下方，否则一旦损伤盆底静脉丛，犹如陷入沼泽地，脱身不得。图24腰大肌上小血管（A）图25腰大肌上小血管（B）图26超声刀切断腰大肌上小血管图27闭孔窝底（A）小血管图28A闭孔动脉B闭孔神经C髂内动脉D闭锁动脉图29A闭孔血管B闭孔神经C髂外静脉D腰大肌6．子宫动脉(图30)由髂内动脉发出，有不同的类型(图31、32)，大多数子宫动脉发出后与髂内动脉伴行约2-3cm，然后沿盆底侧壁向内下方行走，进入阔韧带，跨过输尿管的前方，接近子宫颈处发出阴道支至阴道。其本干沿子宫侧缘上行至子宫底，与卵巢动脉吻合。子宫静脉变异较多，大多并非与子宫动脉伴行，有时紧贴在一起，有时跨过输尿管，有时穿过输尿管并分成三条属支与阴道静脉相吻合(图33、34)，组成子宫阴道静脉丛。因此，腹腔镜下离断子宫动脉时，如果静脉伴行，离断时一并结扎，几乎无出血；如相距较远，极易损伤静脉，引起出血。当子宫静脉穿行于输尿管下方而又不能游离结扎时，容易损伤该静脉，止血极为困难。腹腔镜下广泛全子宫切除时，从子宫动脉的起始部用超声刀剥离结缔组织，游离子宫动脉后，然后再结扎、切断。离断子宫动脉后，分离宫旁的结缔组织，尽量暴露子宫静脉并结扎，如此，出血极少，视野清晰。图30子宫动脉示意图图31子宫动脉（A）图32网状子宫动脉（A）图33A子宫动脉B髂内动脉C输尿管图34子宫静脉（A）7．膀胱上动脉(图35)由髂内动脉起始部发生为脐动脉，走向内下方，远侧段闭锁延续为脐内侧韧带，由近端发出数小支，称为膀胱上动脉。分布于膀胱上部和中部。膀胱上动脉经过膀胱侧窝，是广泛全子宫切除术中打开膀胱侧窝时的标志。图35A膀胱上动脉B闭锁动脉C髂外静脉D旋髂深静脉E输尿管8．骶正中动、静脉(图36～38)起自腹主动脉末端上方0.1～1.4cm处的后壁上。发出后，在第4、5腰椎体、骶骨和尾骨前面下降，最后终于尾骨体。其前方有左髂总静脉、骶前神经等经过。骶正中静脉与同名动脉伴行上升，汇入左髂总静脉，部分汇入髂内静脉。骶正中静脉有三条属支：①直肠支，以3支最多见，是直肠静脉回流的途径之一；②骶骨支；③骶外侧支。骶正中静脉借其属支与骶外侧静脉属支间形成致密的静脉丛，即骶前静脉丛，并与直肠静脉丛交通。当施行腹腔镜下骶前神经切除术时，特别小心不要伤及骶正中动、静脉，否则可引起骶前出血及椎内静脉丛出血。前者可结扎骶正中静脉的直肠支，可达到或减少出血的后果，而后者出血切忌用钳夹、结扎等方法，只能用填塞止血。A骶正中动静脉正面观B骶正中动静脉背面观图36骶正中动、静脉示意图图37A下腔静脉B右髂总动脉图38A骶正中静脉B下腔静脉C右髂总静脉9．股动脉在腹股沟中点深面续于髂外动脉，通过股三角，进入收肌管，由股前部转至股内侧，出收肌腱裂孔至腘窝，移行为腘动脉。(二)盆部淋巴(图39)女性生殖器官具有丰富的淋巴管和淋巴结。都与相应的血管伴行，注入髂总动脉旁淋巴结。发生恶性肿瘤时，淋巴沿各自回流途径引起相应淋巴结肿大或转移。腹腔镜下施行恶性肿瘤根治术时，常常需行腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结及腹股沟深淋巴结的切除。图39盆腔淋巴结示意图1．腹主动脉淋巴结(图40、41)沿腹主动脉及下腔静脉周围分布，根据分布的位置不同，可以分为左腹主动脉旁淋巴结，约2～14枚；右腹主动脉旁淋巴结，约2～3枚；中间主动脉淋巴结，约l～2枚，淋巴液的回流最后到达胸导管即乳糜池。腹腔镜下腹主动脉淋巴结切除时，原则上把左、右腹主动脉旁淋巴结切除即可，手术时，注意游离肠系膜下动脉，不可伤及此血管，否则会导致肠段坏死。图40腹主动脉淋巴示意图图41A腹主动脉淋巴结B腹主动脉2.髂总淋巴结(图42)约1~5枚，分布3个区域：①内侧淋巴群，位于髂总动脉内侧或髂总静脉前方淋巴结，每侧约1-2枚，多者可达5枚，极少数病人缺如；②外侧淋巴群，左侧者位于左髂总动脉与腰大肌之间，右侧者位于右髂总动脉的外侧、右髂总静脉的前方，约l～3枚；③中间淋巴群，又称髂总后淋巴结，位于髂总动、静脉的后方，部分患者无此淋巴结。腹腔镜下施行髂总淋巴结切除时，一般在髂总动脉分叉的上方2～3cm开始，把内侧与外侧的淋巴结切除，离断髂总淋巴组织时，最好用钛夹钳夹后再剪断，然后锐性剥离，尽量不要钝性撕拉，因为在髂总淋巴结上有一些小静脉属支回流到髂总静脉(图43)，如用力撕拉会导致出血。作者在摘除一例右侧髂总淋巴结时，由于撕破髂总静脉壁上的小静脉而致出血，镜下止血失败而中转开腹。图42A髂总淋巴结B髂总动脉C髂外动脉D髂内动脉图43A髂总淋巴结B髂总动脉3．骶前淋巴结(图44、45)骶前淋巴结位于骶骨前面，多沿骶正中动脉排列，上方不超越骶骨岬。骶前淋巴结接受子宫颈、子宫体下部，阴道上部和直肠肛管粘膜、盆后壁之集合淋巴引流，注入主动脉下淋巴结。主动脉下淋巴结的输出淋巴管注入主动脉前或主动脉旁