妇科腹腔镜现状思考与展望

妇科腹腔镜现状思考与展望妇产科佐满珍微创概念微创：手术创伤小、出血少、时间短、痛苦小、恢复快等——即在最小的创伤下，达到最大的治疗效果腹腔镜作为实现微创手术最重要的途径在妇科疾病的治疗发挥着具有的作用，并随着器械的更新，术者技能的提高而不断发展着图2.囊肿长大于20cm图1.囊肿宽20cm巨大卵巢囊肿已不再是腹腔镜手术禁忌症我科行腹腔镜手术的巨大卵巢囊肿腹腔镜治疗卵巢良性肿瘤囊肿剥除后创面的止血方式单极电凝创面止血（很少用）单极电刀凝固1、5、9热传导2.5、6、7mm双极电凝创面止血电凝波及2-5mm缝合止血（据情）囊肿剥除后创面的止血方式超声刀波及周围组织1mmCO2激光波及周围组织20微米CO2激光近年在国外妇科手术中应用较多，其优、缺点如下：图2.CO2激光对病检的影响图1.CO2激光的作用范围图3.切割范围和深度图4.临床优势腹腔镜手术治疗卵巢恶性肿瘤存在的问题医源性肿瘤破裂肿瘤的分期不足CO2气腹时恶性肿瘤细胞的腹膜种植及转移穿刺部位的转移文献报道：卵巢癌手术中的破裂率为10.5%--41.8%超过1500例卵巢癌患者的研究表明,术中囊肿破裂应作为提示预后的独立因素---肿瘤破裂的意义不明而另一个涉及394例患者的研究则表明,囊肿破裂与术后生存时间无关无论研究结果怎样,从肿瘤学原理的角度,我们在切除卵巢包块时都应该尽量避免肿瘤细胞溢出医源性肿瘤破裂肿瘤的分期及CO2气腹对肿瘤的影响腹腔镜术肿瘤分期不足：常出现在术前对肿瘤恶性程度估计不足、不准确的术中标本冰冻病理结果CO2气腹对肿瘤的影响基础研究报道：在离体情况下,CO2促进卵巢癌细胞系SKON-3的生长临床研究报道：行腹腔镜手术的卵巢癌患者术后生存时间与开腹手术相比没有明显差异肿瘤穿刺部位的转移肿瘤细胞脱落、自手术器械直接转移、通过穿刺套管转移烟囱效应转移的原因不明，目前的假说包括:交界性卵巢癌中穿刺口转移仅有个例报道侵袭性卵巢癌的穿刺口转移率可达16%研究报道：穿刺口转移不影响患者的预后,因其对后续的化疗药物敏感腹腔镜治疗卵巢恶性肿瘤全腹腔镜下分期手术应该由经验丰富的妇科肿瘤医师进行分期手术的分期是否充分可根据切除的淋巴结数目判断在手术中，我们应结合自身的技术和设备条件，扬长避短，尽可能减少手术并发症子宫良性肿瘤的治疗行全宫术时，是行腹腔镜辅助下阴式子宫切除还是全腹腔镜下子宫切除？？？研究报道：腹腔镜辅助下阴式子宫切除泌尿系受累率较腹腔镜全子宫切除低需不需要保留子宫剥除方式的选择以下问题有待进一步临床探索：子宫切除or保留已有文献证实切除子宫也是促进盆腔脏器脱垂的原因之一一方面要重视子宫作为前、后盆腔的枢纽，在维持盆腔组织正常的解剖关系方面所起到的作用另一方也要时刻维护患者的切身利益，防止和避免过度医疗行为的发生。子宫肌瘤剥除方式的选择腹腔镜下子宫动脉主干阻断后行肌瘤剥除术前促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)对腹腔镜子宫肌瘤核除术行预处理垂体后叶素注射后再行肌瘤剥除（临床常用，旨在减少术中出血）子宫恶性肿瘤的治疗腹腔镜下可以完成大部分早、中期子宫恶性肿瘤的根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术国内外实践已经证明：早期宫颈癌或子宫内膜癌的腹腔镜手术治疗在技术上是安全可行的。复发率、5年生存率,腹腔镜组远期疗效不差于开腹手术在手术日益成熟的情况下，腹腔镜下保留盆腔神经丛的根治性子宫切除术(laparoscopicnerve-sparingradicalhysterectomy,LNSRH)，开始引起临床工作者的重视腹腔镜下保留盆腔神经丛的根治性子宫切除术(laparoscopicnerve-sparingradicalhysterectomy,LNSRH)国外的文献有较多报道LNSRH技术,但大多为开腹途径手术切口长,创伤大,对于肥胖、肿瘤大、盆腔狭小者,术野暴露不理想。腹腔镜在LNSRH术中的优势镜下视野广,组织结构、解剖关系清晰,气腹的形成使腹腔内压力较高,减少小血管的出血腹腔镜30°镜的应用,打破了盆腔的“盲点”,比开腹手术更好地暴露术野和减少出血基于腹腔镜在LNSRH术中具有独到之处，其在子宫恶性肿瘤的治疗中具有更为显著的优势既往有腹部手术者行腹腔镜治疗腹部手术史，现已不再是腹腔镜手术治疗的绝对禁忌症。临床已有大量的相关文献报道。我院近年来对该类患者的治疗已达数百例。中转开腹率＜5%在穿刺点的选择问题上，学者意见各异第一穿刺点应选择在脐轮下缘或脐剑突正中连线处，穿刺点应远离原切口3cm以上or第一穿刺点选择在脐部我们结合以往手术经验认为穿刺点的选择不仅要考虑既往手术的病因、术式、手术范围、术后恢复情况等因素，还要考虑医生的临床操作经验。多方面因素综合后，选择医生最有把握的穿刺点，才能保证手术的顺利进行。腹腔镜术式的改良腹腔镜超声的应用操作方式：在腹腔镜术中通过穿刺孔进入盆腹腔内,探头直接在脏器表面进行扫查优势：对肌壁间小肌瘤定位，减少术中肌瘤遗漏辅助手术切口的选择,缩短手术时间减小子宫表面切口大小非气腹腹腔镜手术应用范围：局限性：提拉的手术空间相对缩小，手术视野暴露欠佳，手术操作受限（尤其不适用于肥胖患者）可作为常规腹腔镜手术的补充，扩大腹腔镜手术的范围（如妊娠妇女、恶性肿瘤手术）单孔腹腔镜手术目的：减轻术后疼痛及加速术后恢复应用范围：单孔腹腔镜手术治疗妇科良、恶性肿瘤临床报道国内外已呈逐渐增加趋势不足：对术中并发症，如大的血管、脏器损伤的处理能力有限由于器械方位的改变,手术耗时延长经自然腔道内镜手术（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery,NOTES）利用人体自然开口和管腔,通过软式内镜进入体腔进行内镜手术2007年法国学者首次应用NOTES给1例女性胆囊结石患者成功实施经阴道腹腔镜胆囊切除术NOTES发展现状目前已在活体动物模型上开展的经口-胃途径行输卵管结扎术、子宫切除术、卵巢切除术、腹腔淋巴结摘除术，初步证实了该技术的可行性国际上近期有医生利用NOTES进行卵巢囊肿核除术,但手术时间较长,效果尚需进一步观察NOTES的潜在优势无腹壁切口，能减少腹腔内粘连降低术后肠梗阻的发生率降低不必要创伤减轻术后疼痛避免切口感染、切口疝及慢性腹壁疼痛能取得满意的美容及微创效果由于NOTES技术尚处于初步发展阶段，目前对其下论断为时尚早NOTES发展中面临的问题如何选择并建立最佳的腹腔入路、建立气腹、闭合穿刺口、改善器械扩大手术范围处理术中并发症如：腹腔污染、脏器损伤、重大出血等，临床应用中术式的安全和有效性也将需进一步证实机器人辅助下的内镜手术目前应用多的是Davinci手术机器人优势体现如下：1、三维“眼镜”，看得更清楚。2、灵巧的“手”，活动更自如3、无需开腹、手术更精确Davinci机器人的不同机械手Davinci机器人机械手的“内腕”Davinci手术机器人应用范围：妇科肿瘤子宫肌瘤子宫内膜异位症卵巢囊肿不孕症盆腔脏器脱垂等截至去年年底，在全世界也不过只装备了1395台中国大陆地区仅仅共装备了9台“达芬奇”机器人美中互利公司的销售人员列举了美国和韩国的装备数量（分别是1028台和25台）目前机器人手术费用因疾病的不同而异：已有的报道为6万元Davinci手术机器人的应用情况国内拥有Davinci手术机器人的9家医院中国人民解放军总医院（301医院）（最早引进“达芬奇”手术系统）其2007年就完成了装备并成功完成了数百例全机器人心脏外科手术。中国人民解放军第二炮兵总医院也用“达芬奇”机器人开展了肝胆手术，取得了很高的手术成功率。第三军医大学附属西南医院南京军区南京总医院。复旦大学附属中山医院上海交通大学医学院附属瑞金医院上海华东医院上海胸科医院北京地坛医院手术机器人的不足之处没有触觉，无法分辨组织的韧度，触摸血管搏动没有温热觉，无法分辨不同体内组织间的温度差异对大的动作有“力反馈（forcefeedback）”作用，但对精细动作却不起作用需要助手更换机械臂控制台与机械臂之间的无线通讯易受到干扰展望随着手术技巧的提高，以及利用盆腔组织周围间隙精细解剖改良保留神经的子宫广泛性切除（SNSRH）术的推广与培训，腹腔镜在恶性肿瘤治疗中的应用前景将会越来越广阔。机器人腹腔镜手术的安全性和有效性在临床工作逐步得到证实后，机器人手术将会为未来微创外科的发展带来更多的精彩。谢谢！