张伯松：骨感染的治疗

骨感染的治疗北京积水潭医院创伤骨科张伯松博士主任医师教授髋关节感染•创伤能量大•手术创伤大•部位深•机会致病菌•抗生素•术者的主观因素灾难•不能早期发现、诊断、治疗•软骨及骨破坏严重•功能影响大•治疗难度大Hansen’s7DsConcerningProlongedOrthopaedicProblemsDespairDivorceDestituteDepressionDelinquencyDefaultDeathSigvardTedHansen,1997骨髓炎的分类系统传统系统类型发病时间急性=2周亚急性数周至数月慢性=3月骨髓炎的分类系统Cierny-Mader系统•感染的解剖学范围1.仅局限于髓内（急性血源性）2.浅层骨皮质（邻近组织播散或软组织创伤）3.局部（骨皮质和髓内，力学稳定）4.广泛（骨皮质和髓内，力学不稳定）•宿主的生理状态亚型A健康Bs由于全身因素的受损Bl由于局部因素的受损Bls由于局部和全身因素的受损C手术治疗差于不治疗细菌在手术伤口中繁殖的曲线106102-3手术过程2-6hours3-5days发生感染数量细菌种类：•凝固酶阴性葡萄球菌：25%•金黄色葡萄球菌：23%•革兰阴性杆菌：11%•葡萄球菌：8%•厌氧菌：6%•肠球菌：3%•其他：2%•混合感染：14%•无细菌生长：8%OsmonDR,1994感染治疗小组成员矫形骨科医生、整形外科医生、感染疾病专家、内科医生、营养科医生和康复科治疗师预防•医务工作人员经常与病人直接接触，•术前和术中使用预防性抗生素并保续有效血药浓度3-4小时以上已成为统一接受的标准。通常使用第一代头孢菌素。•医生可以带双层手套、穿太空服、使用可粘附的塑料手术巾单、脉冲冲洗器和装备有紫外线灯的层流手术室，这种手术室可以降低选择性无菌骨科手术接近1%的术中污染的危险。诊断：•临床表现：红、肿、热、痛•试验室：WBC、ESR、CRP•放射学检查：X片、CT、MRI、同位素•细菌学及组织学：诊断•检查1.平片2.超声波检查3.放射性核素成像4.计算机断层扫描5.核磁共振成像•病原菌的确认1.获得必要的培养要优先于抗生素的使用2.要避免对深部组织感染进行浅部的培养3.医生必须凭经验选择使用抗生素•组织学每个高倍视野中多形核白细胞的数量5个感染诊断临床诊断：具有下述四条之一着•从深部切口引流出或穿刺抽到脓液•自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛•再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据•临床医师诊断的深部切口感染病原学诊断：•临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性卫生部医院感染诊断标准(试行)2001同位素检查：锝99m：在扫描的早期阶段（开始的10-15分钟内）放射性同位素均衡地分布在细胞外间隙并且在血流增加的区域浓聚。晚期扫描是在注射药物后3小时时候的扫描。这时，不论是在骨的有机基质期还是在骨的矿物质期，放射同位素都局限于骨骼内。铟111：采取80—90mL静脉血，分离出白细胞，在体外将铟111标记在白细胞上。然后再将标记有铟的白细胞通过静脉注回到血流中去，在18—24小时后进行扫描。致病菌的确认•竇口部位的培养?•局部穿刺：25%•术中取材•原始资料•医师经验TrebseR.treatmentofinfectedretainedimplants.JBJS(Br).87-B,249-256,2005.如何提高细菌培养阳性率•停用抗生素2周（至少3天）•深部组织培养•术中取材•多点取材（2/5份）•操作在手术室内完成•延长培养时间/特殊培养基•PCRTrebseR.treatmentofinfectedretainedimplants.JBJS(Br).87-B,249-256,2005.血流感染与血培养的规范实践CLSIPrinciplesandProceduresforBloodCulture;ApprovedGuideline(M47-P,2006)血培养临床实践指南采血量与检出率的关系010203040506070809010051015202530354045505560ml检出率％血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症阳性检出率增加3％问题4：应该采集多少血液?01020304050607080901001套2套3套4套血培养套数Cockerill,CID2004血培养套数与阳性检出率（％）65％80％96％99％凝固酶阴性葡萄球菌CNS医源性感染最常见病原菌；表皮葡萄球菌感染最常见。人体正常菌群（皮肤、口腔、小肠）；属于条件致病菌；引起泌尿系统感染、细菌性心内膜炎、败血症阳性套数采集套数临床意义％污染可能％无法确认％11097312295322603371301000237502533100002－3套血培养，有助于污染的判断。•周勇刚,肖逸鹏,王岩,陈继营,郝立波,李静东,董纪元,林峰.二期翻修在人工髋关节置换术后感染治疗中的作用[J].中国矫形外科杂志.2007(11)培养结果阳性率为77.88%(88/113)•张理昂，周一新，李玉军，徐辉，周乙雄.髋关节置换术后假体周围感染的治疗.中华骨科杂志；2009；10（29）；928-928.阳性率为63%(29/46)•曹力,阿斯哈尔江,张晓岗,等.一期翻修术治疗全膝关节置换术后感染.中华骨科杂志,2011,31(2)：131-136改进了细菌培养方法,使培养阳性率提高,可达95%以上BRIDGETL;JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.1998Schafer;ClinicalInfectiousDiseases2008临床检查•1.平片—骨折线变宽、骨膜反应、死骨/骨吸收、内植物松动•2.超声波检查—脓肿、穿刺•3.放射性核素成像—缺乏特异性•4.计算机断层扫描—死骨、机械结构、骨折愈合的程度•5.核磁共振成像—缺乏特异性组织学•区分感染和隐性的肿物•多形核白细胞为特征的急性炎症反应、以浆细胞和淋巴细胞为特征的慢性炎症反应和伴有干酪样坏死的肉芽肿反应的结核分枝杆菌感染•发现致病菌--分枝杆菌和霉菌•高倍视野:=5个白细胞治疗抗生素•选择与使用都应根据从感染部位培养出的具体致病菌的抗生素药物敏感性来选择抗生素。•抗生素的治疗通常连续使用6周。•血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）水平应以检测治疗的是否成功•抑制性抗生素治疗•静脉途径使用•耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌：利福平与万古霉素合用。新药：利柰唑胺(linezolid，Zyvox)手术•外科清创、灌洗、引流•坏死骨片应完全去除•可植入的抗生素在局部的抗生素浓度可达到葡萄球菌最小抑菌浓度的100倍之高。3周后抗生素浓度降到最小抑菌浓度以下•软组织和骨的重建:骨传送、带血运的大块自体骨移植、大块异体骨移植。•Papineau植骨术曾用于治疗感染性骨折不愈合所致的骨缺损愈合过程需要每天令人担心的伤口处理和感染控制，需要使用与骨传送技术治疗节段性骨缺损一样长的时间，并且并不是全部都成功治疗辅助治疗•局部伤口处理:(woundvacuum-assistedclosuredevice,VAC创面真空辅助闭合装置）。•高压氧:刺激新生血管的生成、维持缺氧的组织、保护具有吞噬功能的白细胞并抑制厌氧菌的感染•营养支持：球蛋白、球蛋白前体，总蛋白、总淋巴细胞计数、对变应原的无反应性试验骨折固定物：•内固定物松动----取出•内固定物牢固----可不取出•骨折端不稳定，有感染也必须固定折端•外固定架细菌培养（血±骨）初始抗生素选择更换/确认抗生素（根据细菌培养结果）反应差反应好（48小时正规治疗后）手术治疗：脓肿引流、取出髓内针、扩髓4周抗生素继续2周肠外4周口服抗生素失败静止重复上述治疗1Cierny-MaderStage-1清创术活检+细菌培养初始抗生素选择覆盖创面（局部/游离皮瓣）更换/确认抗生素（根据细菌培养结果）2周抗生素3±Cierny-MaderStage-2去除内固定骨折端稳定去除内固定骨折端不稳定去除内固定扩髓失败静止重复上述治疗2周肠外4周口服抗生素抑制性抗生素治疗至骨折端稳定Cierny-MaderStage-3、4清创初始抗生素治疗去除固定物消除死腔：药珠、植骨、肌瓣固定：外固定架软组织覆盖活检和细菌培养根据细菌培养结果调整抗生素失败1治愈1最后一次手术后6周抗生素重新治疗Cierny-MaderStage-4±±±±找出细菌彻底清创治疗方案•一期治疗：清创+内固定/+植骨（抗生素）•分期治疗：1，清创2，固定（6w/3m/6m)3，植骨（6w/3m/6m)分期治疗方案（1~2年）•反复清创•软组织覆盖•稳定折端•骨折愈合（植骨）•功能重建积水潭医院经验——分期治疗•取材+清创+抗生素药珠植入•清创+抗生素药珠植入+外固定•植骨•骨折愈合国外经验•反复清创•局部抗生素•一期固定/二期固定（6周）•内固定•6周/3月植骨LucaLazzarini.OsteomyelitisinLongBonesJBoneJointSurgAm.2004RaghuramThonse.AntibioticCement-CoatedNailsfortheTreatmentofInfectedNonunionsandSegmentalBoneDefectsJBoneJointSurgAm.2008氨基糖苷类氟喹诺酮类大环内酯类糖肽类β-内酰胺四环素恶唑烷酮全身用药特点提高药物剂量依替米星每日释放量-50000500010000150002000025000010203040天数释放量ug/100ml1%2%5%10%20%张威等：载依替米星骨水泥体外释放规律考察《中国医院药学杂志》2009年10%依替米星骨水泥药珠(ug/ml)：引流液：•0.5hr：10484•1hr：793•12hr：565•60hr：157静脉血:•0.5hr：4.76•36hr:lowFig2.Boneinjectedwithfluoresceinviewedunderpolarizedlightshowsthecanaliculi.Fig3.BacteriaisolatedinavascularboneshownbyGramstain(magnificationx136)areshown.ReprintedwithpermissionfromSkinnerRA,HickmonSG,NelsonCL,GermerRA:ModifiedstainforidentificationofStaphylococcusaureusinosteomyelitis.JHistotech15:303-306,1992.Fig4.A–C.(A)Staphylococcusaureusmicrocolonyisshownbyscanningelectronmicroscopy,(B)Staphylococciareshownbeneaththebiofilm,and(C)areseenbytransmissionelectronmicroscopy.ReprintedwithpermissionfromElsevierfromEvansRE,NelsonCL,LangeTE:PathophysiologyofOsteomyelitis.InMcCollisterC(ed).SurgeryoftheMusculoskeletalSystem.Ed2.NewYork,ChurchillLivingstone4301–4312,1990.Figure4CreprintedwithpermissionfromEvansRP,NelsonCL,BowenWR,KleveMG,HickmonSG:Visualizationofbacterialglycocalyxwithscanningelectronmicroscopy.ClinOrthop347:243–249,1998.Fig5.A–B.Humancortica