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高血压脑出血的护理一.定义及病因二、临床表现三、辅助检查四、治疗要点五、病情观察六、护理要点一、定义及病因定义：脑出血是指脑部小动脉、毛细血管破裂等原因引起的原发性非外伤性脑实质内出血。病因：高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）先天性动脉瘤颅内动-静脉畸形脑动脉炎及血液病三、病理变化70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝―→脑干→死亡脑组织水肿―→颅内压↑压迫二、临床表现多见于50岁以上有高血压病史者体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状二、临床表现•基底节区出血•桥脑出血•小脑出血•脑室出血•脑叶出血基底节区出血轻型：a.壳核出血量30ml或丘脑数毫升出血b.对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲c双眼球不能向病灶对侧同向凝视d.失语重型：a.壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血b.对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲c.高热、昏迷、瞳孔改变d.呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪多于48小时内死亡小脑出血轻者：眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪。重者：发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡。脑室出血轻者：头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者：立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入蛛网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。三、辅助检查•尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。•血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等•血常规：WBC↑。•头颅CT或MRI：•脑脊液：非常规检查，外观呈血性•脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征象四、治疗原则•内科治疗•外科治疗内科治疗★防止再出血：控制血压★控制脑水肿：降低颅内压★维持生命机能★防止并发症外科治疗•血肿清除术•脑室外引流术五、病情观察•意识•瞳孔•生命体征•头痛，呕吐情况•四肢活动情况•头部敷料及引流管意识•意识障碍是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态，是脑内损害程度的直接指标，眼球运动和瞳孔变化对判断病情轻重和预后十分重要。•若发病时虽有意识障碍但程度较轻，不过很快加重，预示病情危重、预后较差。•意识障碍的程度与脑出血的多少、出血部位、脑干受压及脑水肿的程度有关。意识障碍程度的判断•嗜睡病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡•意识模糊病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现•昏睡病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶，用力摇动身体等较强的刺激唤醒、一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态•昏迷最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为浅昏迷、中度昏迷。深昏迷浅昏迷：病人的随意运动丧失，对周围事物声音强光刺激均无反应，仅对强刺激有痛苦表情或动作，各生理反射存在，大小便潴留或失禁中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱，大小便潴留或失禁深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松弛，各生理反射消失，大小便失禁GLS评分睁眼反应积分语言反应积分运动反应积分自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛屈曲3不能发音1刺痛过伸2刺痛无反应1瞳孔•观察是否等大等圆，对光反射情况•若瞳孔中度缩小，两眼球凝视病灶对侧，可伴有眼球震颤、眼球分离及外展麻痹，提示小脑出血;•若眼球固定，双侧瞳孔散打或不等大，对光反应消失，提示病情危重。生命体征•体温：累及下丘脑体温调节中枢，致中枢性发热•脉搏：脑出血常伴有心功能异常如给病人翻身后脉搏加快20/min以上，说明心功能不全。如脉搏由缓慢充实变为快而弱，伴有血压下降，提示心功能失代偿，应及时通知医生，采取措施。•呼吸：舌后坠、吸入性肺炎如呼吸由深而慢变为快而不规则提示呼吸中枢损害•血压：高血压是脑出血最常见的病因。严重程度的高血压可加重病情，诱发再出血。如果血压降得太快太低，又可导致脑灌注不足，进一步加重脑损伤。头痛，呕吐情况•头痛：起始时间、部位、性质、频率、诱发因素以及伴随症状，伴恶心、呕吐，可能为颅内出血;伴发热，可能为颅内感染。•语言、感觉及运动障碍：有无语言交流困难，有无麻木感、冷热感、震动感或出现自发痛，有无身体某部位的运动功能减退、不自主运动•用药：甘露醇易结晶，渗至皮下可引起皮肤坏死;甘油果糖浓度过高或滴速过快时，可能发生溶血、血红蛋白尿脑疝脑疝先兆颅内压增高：剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿、两慢一高：血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则意识与瞳孔：瞳孔改变、意识障碍加重一旦发生，立即通知医生，配合抢救四肢肌力分级0级完全瘫痪一级只有肌肉收缩二级能在床上平移三级能抬起但不能对抗阻力四级能对抗阻力但未达到正常五级完全正常六、护理要点•一般护理•症状护理•管道护理•预防并发症（肢体功能锻炼）一般护理•饮食：急性期保证足够的热量、蛋白质、维生素和水的摄入；限制钠盐；喂食不宜过急；鼻饲者4~5次/d流质，200~300ml。•体位：急性期应绝对卧床2~4周，抬高床头15°~30°（减轻脑水肿，保持呼吸道通畅），翻身时注意保护头部。•大小便：未置尿管者定时给予便盆或尿壶；保留导尿者保持会阴部皮肤干燥。保持大便通畅，忌用力大便，预防可增加饮食中的膳食纤维或给予软便剂。•活动：出血量小、血压稳定的患者2周后可下床走动，但要循序渐进。出血量大的患者，最好卧床1个月后再下床活动。•心理：多与患者及家属沟通，关心、安慰患者，；严格控制探视，避免和患者讲述易引起激动和忧伤等不良情绪的内容症状护理•头痛：安慰患者使其消除恐惧紧张心理，耐心解释头痛的原因，提供安静舒适的环境，指导患者使用放松术，护理操作动作轻柔，遵医嘱予脱水剂、止痛剂。•保持呼吸道通畅：床单元配备吸氧及负压吸引装置，注意患者有无呼吸抑制、发绀、气道分泌物增加或粘稠，给予吸氧、吸痰等处理，必要时气管插管或气管切开，以及使用呼吸机辅助通气。•避免颅内压增高：变换体位时动作轻缓，记录24h出入量，每天入量限制在1500ml左右，以免加剧脑水肿。•协助患者独立处理日常生活管道护理•开颅术后引流管的护理•导尿管的护理：a.保持在位、通畅b.防感染，每日行膀胱冲洗及会阴护理，导尿管每周更换1次,观察尿液的量、色、性，定期进行尿常规检查c.膀胱功能锻炼，每3~4h夹放尿管一次•鼻饲管的护理：每次鼻饲前抽吸胃液，确保在位通畅。观察和记录胃液的颜色和性状，若胃液呈咖啡色或血性应暂停鼻饲;若病人有呃逆、腹部饱胀，胃液呈咖啡色或解黑便，应立即通知医生。若为血肿腔内引流，应将引流袋悬挂低于穿刺部位20cm～30cm;若为脑室引流，应将引流袋高于脑室10cm～15cm的水平正确记录引流量及观察引流液的性状，一般在术后24h～48h拔除引流管。若术后脑脊液中有鲜血或血性脑脊液的色泽逐渐加深，提示颅内再出血，应立即通知医生进行处置;若脑脊液混浊疑似颅内发生感染，应做脑脊液培养，选用敏感抗生素控制感染。预防并发症•上消化道出血：严密观察、绝对卧床、遵医嘱及时补液止血、饮食指导•脑疝：严密观察、绝对卧床、及时遵医嘱应用脱水剂•坠积性肺炎：保持呼吸道通畅、雾化吸入、口腔护理•压疮：卧气垫床、垫软枕、定时翻身拍背、全身擦浴、被动功能锻炼肢体功能锻炼原则•病情平稳后尽早进行•大关节——小关节•每日2-3次，每次20—30分钟谢谢聆听