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1双人法心肺复苏之标准操作流程（依据CPR’2010国际指南）福永人民医院梁兵二○一一年九月2开场白心肺复苏（简称CPR，即Cardio-PulmonaryResuscitation），是针对濒死病人最基本、最重要而且最紧迫的医疗急救技术，无论内外妇儿、医生护生或者普遍市民，统统都应该熟练、正确地掌握3人的生命是最宝贵的、至高无上的，生命只有一次，人死不能复生！救死扶伤、拯救生命，是我们每一位医护人员的神圣职责心肺复苏作为医护人员“三基”训练和考核重点，属于人人都必须掌握的基本急救技术，是保证医疗安全、提高急救水平的关键4一、“生存链”是提高心肺复苏成功率的唯一途径“及早”呼救并到达（E1）“及早”徒手CPR（E2）“及早”电击除颤（E3）“及早”高级生命支持（E4）“及早”心脏骤停后治疗5这五个环节环环相扣构成“生存之链条及早呼救:立即确认心脏停止并启动EMS尽早徒手CPR，并强调先做胸部按压及早除颤及早高级生命支持及早心脏骤停后治疗6时间是影响心肺复苏成功率的最重要因素！时间就是生命!！五个“及早”便是时间观念的具体体现心搏骤停留给我们的抢救时间，只有短短的8~10分钟，称之为“心肺复苏的黄金8分钟”动物实验证明，CPR成功率与开始抢救的时间大约呈10%的正相关性7时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算5～10秒—意识丧失，突然倒地。30秒—可出现全身抽搐。60秒—瞳孔散大，自主呼吸逐渐停止。3分钟—开始出现脑水肿。4分钟—开始出现脑细胞死亡。8分钟—“脑死亡”“植物状态”。8910在广州市花园酒店举行的“穗港中介服务业洽谈交流会”上，突生变故。广东省人大代表、广东南国德赛律师事务所律师、广州市律师协会执行会长颜湘蓉在发言中突然昏厥，经过两个小时的抢救，不幸去世。这位刚刚升任广州市律师协会执行会长的法律界女强人差三个月才满40岁。说了不到三句话，便没有了声音。台下听众以为是会场的麦克风失灵了，纷纷抬起了头，颜湘蓉身旁的嘉宾也纷纷探身观望。但是，让人始料不及的是，颜湘蓉手中的麦克风滚落到了地上。她斜倒在椅背上，双手下垂，脸色顿时一片惨白。那一刻是下午5时。突如其来的变故，让所有的人都措手不及。大家都拥上前台，把她平放在地板上，帮她解衣服，掐人中，用纸巾塞进她的牙关，通知她的家人，并迅速打了120急救电话。5分钟后，位于酒店东楼的某医疗中心的医生赶到，对颜湘蓉进行了简单的抢救。可是，负责抢救的医生说，她已经无法量到颜湘蓉的血压，也测不到脉搏，颜湘蓉的瞳孔也开始散大。17时15分，中山医科大学附属一院的救护车赶到。医生立刻给病人戴上了氧气罩，并现场对病人实施抢救。可是，很快坏消息传来了。一名酒店的工作人员说，医生基本已经停止了抢救。18时57分，颜湘蓉被推出来了，她躺在担架上，从头到脚蒙着白布，被医护人员静静地从侧门推离了酒店。很可能劳累过度所致11触电12当疾病和意外伤害突然发生时所有的人都会想到120和医生13而当120赶到或医务人员赶到现场时可能已经失去最佳的抢救时间14908070605040302010CPR成功率%0123456789开始抢救时间（min）100成功机会每分钟减少7%~10%每延误一分钟抢救成功率降低约10%15二、心肺复苏的方法——三阶段CABD四步法16根据CPR’2010国际新指南（于2010年10月18日用中英文同步向全世界正式公布），心肺复苏的标准步骤和方法，高度概括起来就是三个“CABD”，称为“三阶段CABD四步法”，即“CABD”渐进式地重复三次:172010CPR指南讨论的主会场18最初紧急处置：第一个CABD(基础生命支持BLS，最为重要)CCirculation徒手胸外心脏按压AAssessment+Airway判断后徒手开放气道BBreathing口对口人工呼吸DDefibrillation体外电击除(AED)这是CPR’2010国际指南对此步骤做的重大修改19CPR’2010国际新指南规定：CCirculation胸外心脏按压30次AAirway然后才用徒手开放气道BBreathing器械或徒口人工呼吸2次DDefibrillation体外电击除颤(AED)注意：在胸外按压之前仍然是先判断----A即Assessment，当发现有人突然倒地或/和意识丧失，必须首先检查他的神志、呼吸和心跳，在10秒钟内快速完成！20BLS步骤改为CABD的理由第一个理由在原A-B-C-D程序中，当施救者开放气道以进行人工呼吸、寻找防护装置或准备并装配面罩-球囊的过程中，胸外按压注定会被延误。更改为C-A-B-D程序后可以尽快开始胸外按压，同时也能尽量地缩短通气延误的时间（也就是说，当第一施救者做首轮30次胸外按压的时候，另一施救者可以同时开放气道和准备人工呼吸；如果为婴儿或儿童进行复苏，延误时间则会更短）。21大量证据证明，延误或者中断胸外按压将明显降低复苏成功率和出院生存率，而过度通气会加重中枢神经损害，说明心脏按压比人工通气更为重要，应该避免过度通气，因此新指南提出六个更改要求：先“压”后“吹”（第一步就是按压）多“压”少“吹”（比例仍为30︰2）22快“压”慢“吹”（按压频率至少100次/分、而人工呼吸只需8～10次/分，两者之间比较相差了十多倍）急“压”缓“吹”（每次按压用时不得超过0.6秒，而人工通气每次至少持续1秒钟、直到患者胸部被吹抬起为止）23重“压”轻“吹”（胸外按压幅度至少为5cm、要求每次用力压出患者颈动脉搏动，而人工潮气量小于10ml/kg）只“压”不“吹”（如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行Hands-OnlyCPR，即仅为突然倒下的成人患者实施单纯胸外按压、而不用做人工呼吸，当然医护专业人员必须按30︰2交替做）按压通气比例的变化199220002005201025高质量胸外按压的六大指标按压部位与手势、姿势必须正确快速按压：频率＞100次/分用力按压：下陷幅度至少5cm持续不断按压：中断时间最好不超过5秒保证每次按压后胸廓回弹：应充分放松避免过度通气：多压少吹、重压轻吹、快压慢吹、急压缓吹、先压后吹甚至不吹26第二个理由基础生命支持被描述为一系列操作，应进一步强调通过团队形式实施。例如，第一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿取除颤仪、面罩-球囊并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。从而使胸外按压-电击除颤-开放气道-人工呼吸四个操作几乎都能同步施行，但仍以按压为最先。因此，基础生命支持的医务人员培训不仅应教授个人技能，还应当训练施救者作为一个高效团队的一名成员如何进行配合27第三个理由不幸的是，大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可以是多种原因造成的，但其中一个障碍可能就是A-B-C-D程序，该程序的前两步通常是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外心脏按压，可能会鼓励更多的第一目击者立即开始实施心肺复苏。28与没有旁观者实施心肺复苏相比，由旁观者进行单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏，可显著提高成人院外心脏骤停的存活率；与接受传统心肺复苏（即进行人工呼吸）的相比，接受单纯胸外按压心肺复苏的成人存活率基本相同。重要的是，与为成人患者实施传统心肺复苏相比，调度员电话指导未经培训的施救者实施单纯胸外按压心肺复苏更为容易，所以除非患者有可能发生窒息性骤停（例如，溺水或者儿童），否则目前更强调给予单纯胸外按压心肺复苏。29最美丽的女记者30新指南BLS部分其它修改要点1.刪除“查看、听和感觉是否有呼吸”步骤。在提供30次按压后，单人施救者应直接打开患者呼吸道并提供2次呼吸。2.除颤电极的放置位置：前方（右胸前方，锁骨下）-側壁（左乳房的側壁）电极片放置是适当的预设电极位置。根据各个病患的特质，可考虑三种替代电极片位置(前方-后方、前方-左肩胛下方，以及前方-右肩胛下方)中的任何一种。理由：新资料证明四种电极放置位置同样有效。深圳市急救中心SHENZHENEMERGENCYCENTER31自动体外除颤器（AED）ThenextgenerationFirstResponderAED深圳市急救中心SHENZHENEMERGENCYCENTER32四、自动体外除颤器（AED）主电极侧电极深圳市急救中心SHENZHENEMERGENCYCENTER3334基础生命支持C-A-B-D四步程序全部实施完毕，并且胸外按压与人工通气已经按30︰2的周期反复轮回五圈以后（大约需要2分钟时间），应该暂停按压与通气，检查评估心肺复苏的效果。如果患者呼吸心跳都已恢复，而且心电图证实转为窦性心律，说明第一个ABCD抢救成功，必须将此患者尽快送入ICU进行重症监护，直接进入第三个ABCD，即心肺复苏成功后的进一步治疗，重点在脑复苏，争取患者苏醒。35相反，如果复苏失败，则要立即转入第二个ABCD即高级生命支持。失败的标志就是给了一次（仅需1次）电击除颤以后，仍然不能触及到患者的颈动脉搏动，心电图证实并没有恢复窦性心律，甚至干脆变成为一条直线，表明第一个ABCD没有奏效，基础生命支持抢救失败，必须马上实施高级生命支持。36第二阶段处置：第二个ABCD(高级生命支持ACLS，技术后盾)AAirway建立人工气道BBreathing人工正压通气CCirculation持续人工循环DDruggery给予复苏药物（D还有Defibrillation、Debasingtemperature与Differentialdiagnosis等四层含义）37第三阶段处置：第三个ABCD（心肺复苏成功后的进一步治疗）AAssist多器官功能支持BBrain脑保护与冬眠、促清醒CCareICU床旁重症监护DDiagnosis确诊并祛除病因内容已超出现场心肺复苏的范围，从略38C第二步(1)徒手开放气道:压头抬颏(2)建立人工气道:气管插管(3)多器官功能支持第三步(1)口对口/面罩人工呼吸(2)人工正压通气:呼吸机(3)脑保护与冬眠、促清醒第一步(1)徒手胸外心脏按压术(2)持续人工循环:药物器械(3)ICU重症监护、亚低温第四步(1)体外电击除（AED）(2)应用复苏药物:副肾素(3)诊断与鉴别、祛除病因ABD心肺复苏的方法与流程阶段一阶段二阶段三39特别说明有关实施第二个、第三个ABCD的程序问题，由于此时已至少有3名以上的医生护士赶到，组成了一个抢救团队，在组长的指挥下、每个组员按照各自的分工，同时执行ABCD程序，齐心协力地集体抢救患者。因此单纯讨论操作流程究竟是ABCD还是CABD、甚至DCAB，已经完全失去了临床实际意义，只不过为了顺口和方便记忆，仍然将其步骤归纳为ABCD而已。40三、深圳市医生与护士配合双人法BLS操作考核的“行为和用语规范”标准（共计15步）41说明适用于医护专业人员2人急救操作考核；仅限BLS阶段（第一个ABCD）的技能；假设倒地者是一非目击的成人心脏停搏；第一施救者首先上场、担任主角A，而另一施救者为助手B、从旁协助；医生与护士互为A-B角色，临考核时抽签决定；用徒手配合器械的方法实施急救，下医嘱的内容可以“只说不做”、助手必须回应“是”，而不需要真实地进行电击除颤。42步骤行为规范：动作与语言1.a0判断周围环境是否安全：看天看地后报告↓（简称“一看”，由第一施救者首先上场）2.a1判断患者有无反应：低头呼唤并掐“人中”,↓（“二唤”）观察呼吸是否正常，限4秒钟完成3.a2确定昏迷呼救：呼叫来人、启动急救系统↓（“三呼”）携带除颤仪、面罩-球囊和急救箱4.c0摆放抢救体位：去枕、解上衣、垫背板，↓（准备）下达口头医嘱“建立静脉通路”435.c1判断循环征象：触摸颈动脉搏动，并抬头↓（判断）巡视四肢和面色改变，限6秒完成6.c2胸外心脏按压：快速定位后，用正确的手↓势和姿势、17秒钟连续用力地完成30次按压7.c3下达紧急医嘱：“肾上腺素1mg静脉推注”↓“请助手开放气道，保持气道畅通”8.a3检查清理口腔：