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一、心脏的正常解剖：心肌的血液由冠状动脉提供。左冠状动脉为左心室供血。右冠状动脉为右心室供血。二、概念冠状动脉粥样硬化性心脏病（atheroscleroticcoronaryarterydisease）简称冠心病。是由于冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄或阻塞导致心肌供血不足和缺氧而引起的心脏病，主要遍及冠状动脉主干及其近分支，左冠状动脉的前降支和回旋支的发病率高于右冠状动脉。此病多见于中年以上人群，男性发病率和死亡率明显高于女性。病例：病例：徐树全主诉：胸闷、胸痛1月﹢。患者1月﹢前活动后出现心前区胸闷，胸痛，位置局限在偏左胸前区，疼痛成压榨感，伴心累，出汗，气促，无放射痛，无恶心，呕吐，无咯血。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，前间壁急性心肌梗死三、临床表现：冠状动脉粥样硬化性心脏病的主要症状是心肌氧供需失衡引起一时性缺血而产生的心绞痛，大多在劳动、情绪激动、饱餐或受冷时突然发作。常见的疼痛部位是胸骨后或心前区，可放射到左臂内侧、肩部、肩胛间区、颈、喉和下颌，有时位于上腹部。痛的性质可为剧烈的绞痛、挤压痛、压迫痛、紧束痛，或疼痛很轻，仅感到胀闷不适。偶或剧痛发作时伴出汗和濒死的恐惧感。疼痛一般历时1～10分钟，休息或含用硝酸甘油片后消失。四、处理原则：增加冠状动脉血供和减少心肌氧耗使心肌供氧和耗氧达到新的平衡，尽最大努力挽救缺血心肌减低病死率。治疗方法包括：药物治疗、介入治疗、外科手术治疗。五、手术适应症：心绞痛经内科治疗不能缓解而影响工作和生活，经冠状动脉造影发现其主干或主要分支明显狭窄，以及心肌梗死后某些严重并发症均应视为手术适应证。1、术前物品准备：体循手术器械，冠脉手术器械（插图1,2），取大隐静脉器械，打孔器（插图3），取乳内动脉器械一套，银夹钳，银夹（插图4），弹力绷带。2、仪器准备：高频电刀、除颤仪、电锯、血液回收机、吸引器装置、体外循环机。3、药物准备：抗生素，甲强龙，罂粟碱。六手术配合：6、手术配合：4、病人体位安置：病人仰卧，全身麻醉后，胸骨正中下方用小薄枕垫高。5、皮肤消毒：上至下颌，下至脚部，躯干平腋中线。消毒时双腿用绷带吊于输液架上。（插图7）6、手术配合：6、铺巾（插入视频）：（1）治疗巾一张铺于会阴部；（2）大桌布纵形1/4折后从病人头侧铺至大腿下（左右两侧铺法相同）；（3）对折一张大桌布铺于悬吊的双腿下；（4）治疗巾2张包裹双脚，巾钳固定（暴露双脚内踝）；（5）3张小单对折后分别铺于胸部切口的上方、对侧、近侧；（6）铺大洞巾；（7）对折一张小单铺于病人的大腿上（不取大隐静脉侧）6、手术配合：⑴胸正中切口，电锯锯开胸骨，用乳内动脉牵开器牵开(插图9)；⑵主刀医生坐于手术床右侧，手术床整体抬高朝左倾斜；⑶配置罂粟碱溶液（30ml生理盐水+30mg罂粟碱配成），注入乳内动脉两侧，解除乳内动脉痉挛，使组织水肿便于游离，在游离乳内动脉过程中，电凝功率调制20W，电刀分离血管，银夹夹闭分支时刻准备好银夹，随时夹闭侧支止血；⑷乳内动脉游离出足够长后，远端离断用7号丝线结扎近端保留，检查近端血供后夹闭用浸湿了罂粟碱溶液的纱布卷好备用，保持湿润，避免牵拉损伤；6、手术配合：⑸在取乳内动脉的同时，另外两个医生取大隐静脉。一般取病人的左侧大隐静脉，长度根据搭冠脉的支数而定。取好的大隐静脉用罂粟碱浸湿的小纱布包好保管好。切口用2∕0的无损伤缝线缝合，皮肤用细线缝合，用敷贴包好伤口，用弹力绷带包紧伤口止血。⑹撤下取血管器械，换上建立体外循环的特殊器械，常规打开心包，建立体外循环（分别插好主动脉，腔旁管等）。体外循环开始，阻断主动脉，灌注心脏停跳液，让心脏停跳。6、手术配合：⑺换上冠脉搭桥的手术器械，此时用冰盐水和冰盐水纱布填塞心脏下方，让心尖抬高和保护心脏，用2∕0无损伤缝线带大垫片缝合牵引心脏，当主刀医生确定目标冠脉后（如果搭建三支，一般为右冠状动脉，左回旋支，左前降支），用小圆刀在心脏表面上分离出搭桥动脉，再用冠脉刀切开血管，用探条探查血管大小，用冠脉剪剪出吻合口大小，把取好的大隐静脉修剪好用7∕0普理灵线分别与（右冠状动脉，左回旋支，左前降支）作端侧连续吻合，在吻合血管的同时不断用稀释的罂粟碱水冲洗吻合口和用花生米钳止血，血管吻合好后用前面插停跳液针时放出的血冲血管检查吻合口有无漏血，检查完后复温开放主动脉让心脏复跳，6、手术配合：（8）另一端与主动脉用5∕0普理灵线作端侧吻合，吻合前先用侧壁钳夹部分主动脉再用打孔器在主动脉上打孔（搭孔的大小根据取下的大隐静脉的大小而定）。吻合好后用1ml空针针头排出搭建好血管内的气体。常规撤除体外循环，止血，给予鱼精蛋白1：1中和，放置心包、纵隔引流管，冲洗胸腔，清点器械敷料数目关胸。七、护理要点：1、电烙器、电刀各准备2套；2、吻合血管前用冰盐水及纱布垫高心脏和保护心脏；3、主动脉插针后，用治疗碗接血，用于冲吻合血管，检查吻合口有无出血。4、吻合血管时用花生米止血，空针带水冲洗；5、血管吻合完后用1ml空针排气；6、熟悉手术步骤，手术中注意力集中。谢谢!