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第十四章局部麻醉药LocalAnaesthetics内容提要1.构效关系2.局麻作用及作用机制3.常用局麻药普鲁卡因利多卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因4.临床应用5.不良反应及防治教学基本要求•掌握常用局部麻醉药的药理作用，临床应用和不良反应。•熟悉局部麻醉药的体内过程。•以适当的浓度应用于局部神经末梢或神经干周围，能暂时、完全和可逆性地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下可使局部痛觉等感觉暂时消失，局麻作用消失后，神经功能可完全恢复，同时对各类组织无损伤性影响。构效关系•化学结构上由三部分组成，即芳香族环、中间链和胺基团，中间链可为酯链或酰胺链。•根据中间链的结构，可将常用局麻药分为两类：–第一类为酯类，结构中具有－COO－基团，属于这一类的药物有普鲁卡因、丁卡因等；–第二类为酰胺类，结构中具有－CONH－基团，属于这一类的药物有利多卡因、布比卡因等。局麻药局麻作用1.在治疗量(低浓度)时，能选择性阻断感觉神经的冲动和传导，使感觉和痛觉均消失，产生麻醉作用。2.大剂量(高浓度)的局麻药对各类神经纤维均有阻断作用，如交感神经、副交感神经、运动神经及中柜神经系统；此外对心血管、胃肠平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用为局麻药所不需要的作用。局麻作用3.局麻药对神经纤维的作用是：提高神经纤维的兴奋阈(或电剌激阈)，降低兴奋性及动作电位幅度，延长不应期，直至动作电位、兴奋性、传导性、痛觉和感觉全部丧失而产生麻醉作用。局麻作用4.神经纤维的种类对局麻药作用的影响。–局麻药对不同种类的神经纤维有不同的选择性和敏感性。–粗的神经纤维或有髓鞘包裹的神经纤维，对局麻药的敏感性低，所需的剂量大；–细的神经纤维或无髓鞘包裹的神经纤维，对局麻药的敏感性高，所需的剂量小。局麻作用因为细的神经纤维，表面积小，药物易于饱和，产生作用快；有髓鞘包裹的神经纤维，药物渗透慢，所需要的剂量大。•交感、副交感对局麻药敏感性高，运动神经敏感性低。局麻作用•在混合神经中，根据神经纤维粗细的作用顺序是：痛觉→冷觉→温觉→触觉→压觉→运动神经局麻药作用机制•稳定细胞膜，降低细胞膜对Na+的通透性，阻断Na+通道，阻滞Na+内流，阻止神经细胞动作电位的产生而抑制冲动、传导。局麻药作用机制•局麻药是怎样阻断Na+通道，阻滞Na+内流的？•胺基在细胞膜内侧与Na+通道闸门的磷脂结合形成横桥关闭Na+通道。局麻药作用机制•局麻药在体内以两种形式存在，而两种形式存在受pH的影响。局麻药作用机制常用局麻药普鲁卡因（procaine,奴佛卡因，Novocaine)特点：1.亲脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于表面麻醉。2.常用于浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。药液中常加肾上腺素，只能维持30-45分钟。3.本品毒性小，安全范围大。因为普鲁卡因进入血循环后，很快被血浆假性AchE水解成氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇。常用局麻药4.避免与磺胺药物合并应用，因代谢物PABA能对抗磺胺药物的抗菌作用。5.避免与琥珀胆碱合用，会增加琥珀胆碱的毒性。因两药物经血浆AchE代谢，具有竞争血浆AchE作用。6.过敏反应，过敏时发生休克，用药前皮试。常用局麻药利多卡因（lidocaine）特点：1.与普鲁卡因比，作用快、强、持久，粘膜穿透力较强，局麻时间、效应及毒性与药物浓度有关。2.全能麻醉药，表面、浸润、传导、腰麻及硬膜外麻均有效。3.本品毒性较小，安全范围较大，对组织无刺激，无局部血管扩张作用。4.无过敏反应，对普鲁卡因过敏者可选用此药。5.具有抗心律失常作用。常用局麻药丁卡因（tetracaine）特点：1.作用快、强、持久，用药后1-3分钟起作用，麻醉强度比普鲁卡因强10倍，可维持2-3小时。2.粘膜穿透力强，常用于表面麻醉，也可用于传导麻醉、腰麻、硬膜外，不用于浸润麻醉。3.本品毒性大，安全范围小，毒性比普鲁卡因大2-4倍。因药物穿透力强，易吸收，而且代谢慢，易发生毒性反应。常用局麻药布比卡因（bupivacaine）特点：1.麻醉作用强，持续时间长，局麻作用比利多卡因强4-5倍，可维持5-10小时。2.主要用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉，不用于表面麻醉和腰麻。3.严重心脏毒性。常用局麻药左旋布比卡因（levobupivacaine）为新型长效局麻药，作为布比卡因的异构体，在理论及动物试验的证据证明具有相对较低的毒性，但现代小剂量应用局麻药的观点，很大程度上减少了局麻药毒性反应的发生率，从而临床证据略显不足，但不应因此忽略其的优越性，在患者对药物的个体差异、临床需要较大剂量局麻药及局麻药持续应用时，其优越性显得十分重要。常用局麻药罗哌卡因（ropivacaine）化学结构类似布比卡因，其阻断痛觉的作用较强而对运动的作用较弱，作用时间短，使患者能够尽早离床活动并缩短住院时间，对心肌的毒性比布比卡因小，有明显的收缩血管作用，使用时无需加入肾上腺素。适用于硬膜外、臂丛阻滞和局部浸润麻醉。它对子宫和胎盘血流几乎无影响，故适用于产科手术麻醉。临床应用1．表面麻醉（surfaceanaesthesia）2．浸润麻醉（infiltrationanaesthesia）3．传导麻醉（conductionanaesthesia）4．蛛网膜下腔麻醉（subarachnoidalanaesthesia）5．硬膜外麻醉（epiduralanaesthesia）6．区域镇痛（regionalanalgesia）不良反应及防治1．毒性反应：主要表现为中枢神经和心血管系统的毒性（1）中枢神经系统：局麻药对中枢神经系统的作用是先兴奋后抑制。局麻药引起的惊厥是边缘系统兴奋灶向外周扩散所致。（2）心血管系统：局麻药对心肌细胞膜具有膜稳定作用，吸收后可降低心肌兴奋性，使心肌收缩力减弱，传导减慢，不应期延长。防治：应以预防为主，掌握药物浓度和一次允许的极量，采用分次小剂量注射的方法。小儿、孕妇、肾功能不全患者应适当减量。不良反应及防治2．变态反应•较为少见，在少量用药后立即发生类似过量中毒的症状，出现荨麻疹、支气管痉挛及喉头水肿等症状。•防治：询问变态反应史和家庭史，麻醉前做试敏，用药时可先给予小剂量，若病人无特殊主诉和异常再给予适当量。另外局麻前给以适当巴比妥类药物，使局麻药分解加快，一旦发生变态反应，应立即停药，并抢救。