腹部常见病的超声诊断

八、常见疾病的超声诊断〈一〉肝脏病变1：正常肝脏的声像表现〈1〉肝切面轮廓清晰,包膜线光滑完整,边缘锐利。〔右＜75°,左＜45°〕〈2〉测量肝脏大小正常〔右肝上下斜径＜14〕。〈3〉肝实质回声光点均匀分布,辉度强弱相等。〈4〉肝内网络结构走行清晰,内径正常,管腔内无异常回声。〔PVHVHDHA〕右肝胆囊下腔静脉左肝三维超声显示门静脉与肝静脉的走行关系肝静脉三相波型肝动脉血流频谱肝脏肝脏超声解剖肝脏基本矢状切面图肝——右肾矢状切面图沿右侧锁骨中线电导液前线三间矢状切面，可显示：①肝H②右肾RK③结肠右曲Co三关系左LHV中MHV右RHV三肝V2、肝——胆囊矢状切面图沿右锁骨中线成右腹直肌外鞘缘矢状切面可显示①肝H②胆囊GB③右肾RK三关系经下腔靜脉矢状切面图：在右正中旁2mlt处矢状切可显示：下腔靜脉IVC②肝H③肾K④胰头P等经腹主动脉矢状切面图：在腹正中线或左正中旁1cm处矢状切，可显示：①左肝LH②胃ST③胰体头P等结构除以上四个基本矢状切面以外，如继续向左，在左胸骨旁线矢状切，可显示：左肝LH和胃ST部。右肋缘下斜断面：右肋缘下斜断图（第一肝门）显示门脉及其右肝内的分支，主门脉及其左支和右支呈一条粗管状结构。（本图声束指向肝门）显示门脉及其右肝内的分支。主门脉及其左支和右支呈一条粗管状结构。门脉右支向右上斜行，分成右前叶门静脉（Pva）和右后叶门静脉（Pvp）；门脉左支经过横部、矢状部到达囊部，它与其分支构成“工”字形。还可显示右门脉的腹侧，可见左右胆管及其汇合点，代表肝总管近端。右肋缘下斜图ⅠⅡ（第二肝门）肋缘下探头位向横膈方向（头端）倾斜，显示肝静脉汇入下腔静脉处，即“第二肝门”一般不容易同时显示肝静脉左、中、右三支肝V（LHV、MHV、RHV），但易显示LHV、MHV。肝中静脉位于肝中裂内，为左肝和右肝的分界。附加：肝脏超声切面显像的大致分叶肝叶名称声像标志和血管关系:左叶和右叶肝中V分肝为右半肝和左半肝，肝右V和肝左V分流经其内下腔V窝和胆束窝分隔成为左右叶。右前叶和右后叶肝右静脉是右肝前叶与后叶的分界标志。肝中静脉是肝右前叶与左内叶的分界标志。附加：肝脏超声切面显像的大致分叶肝叶名称声像标志和血管关系：门静脉的右前支和右后支分别流经右肝的前后叶。左内叶和左外叶肝圆韧带和门静脉左肢的矢状部是左肝内外叶界标。肝中静脉是肝左内叶与右前叶的分界标志。门静脉左内支流经左内叶，门静脉的左外上支和左外下支流经左外叶。肝内血管肝静脉肝分为LHV、MHV、RHV三支。通过肝右V单独汇入FV，肝左V和肝中V分别汇入下腔V，亦可在汇入前先汇合成，然后汇入下腔V位于隔肌下方约1cm处，称“第二肝门”。门静脉门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，汇合处在胰颈背侧，由此形成主门脉。门脉在十二指肠第二段的上部后方斜向右上，走行于十二指肠韧带中，居胆总管和肝动脉之后，至第一肝门处分成左右两支进行肝脏。门静脉右支较短，约1.5cm左右，也分成两支，即前叶支及后叶支。前叶支分右前上段支及右前下段支。后叶支分为右后上段支和右后下段支。肝动脉由于肝A在肝内的分支较细，常规超声检查显示困难，为此超声常利用声像图PV在肝人的分布图型寻找与之伴行的肝A。胆管系统胆管系统通常与PV一起行走，在PV的腹侧、右方，包绕在一纤维结构中。但在第一肝门外，由于胆囊与胆囊管的进入而区分为下端的胆总管及上端的胆总管。肝内血管变异门静脉右支缺乏，由门静脉主干直接分出右前叶门静脉支、右后叶门静脉支和门静脉左支。肝静脉变异。第二节肝脏扫查方法和正常声像图P201页肝脏超声扫查方法操作手法体位：平卧位：常用体检，适合于显示左、右各叶大部分区域，但对右后叶、右后上段、右膈顶区等处显示不满意。侧卧位：是一个必要的补充体位，用以详细观察右叶最外区、后区、右肝、肾区、右膈顶部、右肝PV长支等重要部位。右侧卧位：显示左外叶。坐位或半卧位：显示肝左、右膈顶部小病灶。探头部位：可分为（1）右肋下、（2）剑突下、（3）左肋下、（4）右肋间四处。右肋下位主要显示左内叶、尾状叶、右前叶、右后叶及第一、二肝门。剑突下位主要显示左内叶、尾状叶、左外叶的内侧部及第二肝门。左肋下位主要左外上段、左外下段及左叶的外侧角及左下角。右肋间位主要显示肝脏右前、右后叶各段及膈顶区。第三节局灶性肝病(肝占位性病变)P207页局灶性肝病（肝占位性病变）可探及0.3厘米的液性病灶，0.5厘米的实性病灶。诊断准确率在95-98%。原发性肝癌的病理35-50岁间，男女比例为2.6:1。肝癌分4型：1、弥漫型；2、块状型；3、结节型；4、小肝癌。临床表现：1、症状：肝痛、腹胀、食欲减退、腹泻、便血、消瘦、乏力、发热、低血糖症等。2、体征：小肝癌无任何体征或仅表现肝硬化体征。原发性肝癌原发性肝癌声像图的五大特征：膨胀性生长：癌组织受压变性，产生声晕。多形性：可出现不同强度、不同形态的图形。多变性：癌肿生长快，形态增大，内部回声也可改变，呈低、等、强回声改变。迅速生长：原发性肝癌生长迅速，在3厘米以下生长级，其直径超过3厘米后程倍增。常具肝硬化基础：80%病人有肝硬化，表现为肝实质的现状、网状回声增强，肝静脉变细、扭曲，及肝外静脉增宽以及脾大、腹水等。肝癌的扩散及转移：1、癌栓易发生在门静脉、肝静脉及肝管内；2、肝内扩散及侵入邻近脏器（如：侵入胆囊、胰腺、胃、十二指肠、结肠及右肾，可向肝内淋巴管道转移扩散）；3、可多处转移，常见第一肝门旁与腹主动脉旁、后腹膜淋巴结转移，可出现腹水。小肝癌声像图特征：声像图肝癌结节的最大直径在3厘米以下者或2个结节之和小于3厘米者，称小肝癌。小肝癌声像图特点：1低回声结节2高回声结节3分隔性结节4等回声结节肝癌鉴别诊断：应与肝血管瘤、肝腺瘤、早期肝脓肿以及转称性肝癌相鉴别（转移性肝癌有“牛眼征”）。转移性肝癌转移性肝癌声像图：依原发灶不同，其在肝内转移灶的声像图可有相同特征（1）乳癌：肝内可沉单个或多个结节，呈“牛眼征”或“声晕样”（2）胃癌：边缘高回声结节，囊实性肿瘤（3）胰腺癌：一般在0.5厘米以下稍弱回声小结节（4）结肠癌：高回声结节，钙化型强回声结节（5）肺癌：高回声结节或分隔型囊实性肿瘤，“牛眼”样图型（6）肾癌：肾腺癌多为高回声结节，肾孟癌多为低回声结节（7）胆囊癌多为低回声结节，边缘不规则彩色血流成像：转移性结节周围成血管围绕，血供丰富。肝癌的声像特点肝癌的声像表现十分复杂,典型的原发性肝癌有以下特点：〈1〉直接声像肝内出现一个或多个异常回声团块,形态不规则,边界不清晰,可呈低回声型、等回声型、强回声型或混合型,部份大的肿块中心坏死可出现暗区。〈2〉间接声像A：位于肝表面的肿块可有“驼峰征”声像。B：压迫血管使血管扭曲、绕行。C：压迫第一肝门胆管出现黄疸。D：门静脉、腔静脉栓塞声像。E：腹水声像。〈3〉CDFI：全肝供血增加,表现为肝动脉和门静脉供血均增加。肿瘤周边和中心均有丰富的彩色血流信号,多有动—静脉漏频谱。原发性肝癌转移性肝癌右肝静脉,门静脉受压绕行图1-3肿瘤内部及周边丰富的彩色血流信号肿瘤压迫血管，血管绕行图2肿瘤动脉血供表现为高速(度)低阻(力)肿瘤内出现动-静脉瘘血流频谱图3肝血管瘤大型血管瘤则与肝癌不易鉴别。多为强回声，低回声少见。内部回声呈筛网状，多为圆形、椭圆形强回声。鉴别诊断：1、小肝癌；2、原发性肝癌；3、肝错构瘤；4、肝包虫病；5、肝血管肉瘤。肝血管瘤动态视频2：肝囊肿的声像特点〈1〉可存在于肝内任何部位。〈2〉囊肿的三大特征声像：A：呈圆形或椭圆形,有完整的囊壁,且囊壁光滑。B：囊肿内为无回声暗区。或有光点或光带回声。C：囊肿的后壁回声增强,侧壁回声失落。左肝囊肿肝脓肿：与肝囊肿声像相像（壁厚）。肝包虫病：分五型单囊型、多囊型、囊沙型、混合型、母子囊型。肝脓肿第四节弥漫性肝脏病P229脂肪肝弥漫性脂肪肝近场回场增强，返声回声衰。肝血管纹理不清。肝脏增大。临床继续发展可呈肝硬化。非均匀性脂肪肝肝细胞内脂肪规程，局限于肝的一叶，数叶呈不规则分布，有时高回声占据肝的一段或一叶。鉴别诊断：肝硬化和弥漫型肝癌均见近探头区回声增高，远端衰减的表现。酒精性肝病酒精性肝病：（1）酒精性脂肪变性（2）酒精性脂肪坏死或称酒精性肝炎（3）酒精性肝纤维化（4）酒精性肝硬化超声检查：各类型的酒精性肝病、酒精性脂肪肝、肝硬化的超声表现无明显区别。附加：肝炎，甲、乙、丙、丁；慢、急。肝回声强，胆囊变粗，个别可脾大、腹水，超声无特异性。肝硬变、门脉高压。临床表现：乏力、食欲减退、腹胀、体重减轻、低热。肝功能减退，低白蛋白血症、浮肿、腹水、贫血、出血倾向。可出现黄疸、肝掌、蜘蛛痣。声像图特征，早期肝硬化，无特异性。5、诊断标准肝大小变化：包膜粗、可呈锯齿状，形态可失常，边缘角变钝或不规则，正常肝脏呈楔形，矢状切面不呈三角形，似椭圆形，内部回声增粗增强、肝内外血管粗细不均，可呈小节节或血管纹理紊乱，肝动脉代偿性扩大。胆囊壁粗糙增厚，可呈双环征。腹水。门静脉高压。主干内径1.3厘米。脾大。厚度4.0厘米。V0.8厘米。门脉高压的声像图表现：肝硬化的声像特点〈1〉肝脏形态失常,左肝及尾叶肿大而右肝相对缩小,包膜呈“锯齿状”。〈2〉肝实质回声光点增多、增粗。〈3〉肝静脉变细、分支数量减少、扭曲甚至消失。〈4〉门脉高压的声像表现：A：PV≥1.4CmSPV≥0.8CmB：脾脏肿大,厚度≥4.5Cm,门至尖积＞20。C：腹水。〈5〉胆囊水肿,壁增厚。〈6〉CDFI：肝静脉血流信号减少,三相频谱消失,近似门静脉化。门静脉血流量↑。回声增强,不均匀腹水包膜胆囊胆囊壁呈双环图1-3肝静脉三相波消失门静脉内彩色血流信号图2门静脉血流频谱图3瘀血肝有急慢性心脏病史。声像图：肝脏增大，变厚，边缘钝圆。三支肝静脉扩张，直径达0.8-2.0厘米。下腔静脉明显增粗，最大者内径达2.5-4.4厘米。肝回声均匀。肝静脉与门静脉易显示。〈二〉胆胰病变第九章胆道系统胆囊大小长7.0-12.0厘米，宽3-4厘米，前后径3厘米。呈梨形或椭圆形，胆囊壁厚约0.2-0.3厘米。胆管胆管与肝门为界，分肝内、外胆管。肝外胆管以胆囊为界，又分肝总管和胆总管，由于超声一般不易发现其汇合口，因此，不易严格区分胆总管和胆总管，而统称肝外胆管，其长度约7-12厘米，内径0.4-0.8厘米。在胆囊以下的胆总管部分，常分为四段，（1）十二指肠上段，（2）十二指肠下（后）段，（3）胰腺段，（4）壁内段。1：正常胆囊声像特点正常胆囊呈椭圆形或犁形,轮廓清晰,大小约为9×3Cm,壁光滑,厚度＜0.3Cm。胆囊内胆汁呈无回声暗区。正常胆囊右肝下腔静脉门静脉肝内胆管各级肝管以相应的门静脉伴行，超声正常可显示左、右肝管和少数内径大约2毫米Ⅰ、Ⅱ级支。Ⅲ级支以上不能显示。胆扩张时则不难显示。双管结构：纵断时，在门静脉腹侧可找到与之平行的肝外胆管，位于左肝动脉之前的肝外胆管即肝总管与门静脉形成“双管结构”。“米老鼠征”：指在肝门附近横断层时，肝外胆管有时和肝动脉、门静脉共同显示为三个圆形的管腔结构，门静脉是“头”，肝外胆管和肝动脉分别为“左耳”和“右耳”。胆囊疾病急性胆囊炎病初可见胆囊轻度增大，囊壁略增厚等特异性改变，形成化脓性胆囊炎时，声像：胆囊增大，轮门廓模糊胆囊壁慢性增厚，呈“双边影”，厚0.3厘米胆囊内胆汁透声差，出现弥散分布的点状回声，呈云雾状，常伴有胆囊结石胆囊收缩功能差或丧失急性穿孔时，可显示壁局部膨出或缺损，以及胆囊周围积液慢性胆囊炎轻者伴有胆囊壁稍厚或胆囊结石。严重者可出现胆囊肿大，胆囊积液或胆囊萎缩，囊壁增厚，胆囊无收缩功能。鉴别诊断：胆囊Ca，胆囊壁厚极为著，与胆囊壁伪像和非胆囊疾病所致的胆囊壁增厚，如肝炎胆囊与胆道结石超声诊断胆囊结石的准确率高达95%以上，由于肠道气体干扰及泥沙样结石的声影不确切等因素的影响。典型胆囊结石声像三大主要征象：胆囊腔内出现形态稳定的强光团（一个或多个）。后方伴有声影：在光团后方有与光团直径相应的清晰的直线形声影。改变体位时，结石回声依重力方向移