腹部影像学中的淋巴结影像学解剖

腹部影像学中的淋巴结影像学解剖系统解剖学和局部解剖学有关于腹部器官正常淋巴引流的详尽描述，在影像诊断报告工作中，了解腹部常见淋巴结引流的位置及其描述术语是非常必要的。CT已经普遍应用于肿瘤病人的影像学检查。本帖采用彩色标记的腹部CT图像，解说常见腹部肿瘤淋巴结引流的位置和相关术语，包括胃、胰腺、肝脏、结肠和肾脏肿瘤。了解转移瘤的相关术语和淋巴引流途径有助于影像学工作者发现腹部肿瘤的扩散情况。本帖主要介绍淋巴结位置，大多数常见腹部肿瘤的局部淋巴结位置和相关术语影像学在肿瘤病人的诊断、分期和随访中具有非常关键的作用。而CT又是应用最为广泛的影像设备。阅读腹部CT时，影像学工作者常常遇到淋巴结问题。正确的淋巴结定位对于肿瘤分期极其重要。识别淋巴结位置，了解可能的播散位置，对于评价一个淋巴结是否为转移瘤是非常必要的。淋巴结的术语命名主要是根据淋巴引流（淋巴结）相伴随的血管（动静脉），或者是与局部器官的直接关系。目前普遍认可的腹部淋巴结正常大小为短径在5mm和10mm之间。有文献报道了身体不同部位淋巴结大小的正常值范围。但是更多文献报道根据淋巴结大小鉴别良恶性的准确性很低。将淋巴结大小作为鉴别良恶性的指标存在很多争议，一方面恶性淋巴结大小可以位于正常值范围，另一方面，增大的淋巴结未必是肿瘤性的。不过淋巴结与肿瘤播散路径的邻近程度，及其影像学特征（例如PET/CT或者增强MRI），对鉴别恶性淋巴结还是反应性增大的价值更大。图1腹部淋巴结位置简图：胃食管移行部（黑色）、肝动脉（蓝绿色）、脾（粉色）、胃大网膜（浅紫色）、胃左（绿色）、肝十二指肠韧带（橘色）图2腹部简图：胃左淋巴结（绿色）、腹腔干淋巴结（黄色），膈淋巴结（红色）；食管旁淋巴结（蓝色），胃小弯淋巴结（浅蓝绿色）图3腹部淋巴结简图：腹腔干淋巴结（浅蓝绿色），肝动脉淋巴结（淡蓝色），胃左淋巴结（蓝色）、胃十二指肠淋巴结（粉色），肠系膜上淋巴结（黑色后浅绿色）图4腹部简图：右结肠淋巴结（深绿色）；肠系膜上淋巴结（浅蓝绿色）；中结肠淋巴结（浅绿色）；结肠旁淋巴结（红色）；左结肠淋巴结（粉色）、乙状结肠淋巴结（紫色）、肠系膜下淋巴结（橘色）。图5腹部简图：主动脉下腔静脉间淋巴结（绿色）；腹股沟淋巴结（蓝色）；髂内淋巴结（黑红色）；髂外淋巴结（红色）；下腔静脉前淋巴结（黄色）；髂总淋巴结（浅蓝色）；左侧主动脉旁淋巴结（粉色）表格1不同类型癌症的淋巴结分期胃癌NX无法评价局部淋巴结N0没有局部淋巴结转移N11-6区淋巴结转移N27－15区淋巴结转移N3淋巴结转移大于15个区胰腺癌NX无法评价局部淋巴结N0没有局部淋巴结N1局部淋巴结转移肝细胞癌NX无法评价局部淋巴结N0没有淋巴结转移N1局部淋巴结转移结肠癌NX无法评价局部淋巴结N11－3区的淋巴结转移N24或者更多的区淋巴结转移肾细胞癌NX无法评价局部淋巴结N1一个区域的局部淋巴结转移N2淋巴结转移多于一个区域腹部肿瘤淋巴结分期胃癌胃癌是第三大常见胃肠道恶性肿瘤，是第六大最常见肿瘤死亡原因。最常见的病理学类型是腺癌（95％）。相关的危险因素有吸烟，亚硒酸盐类、恶性贫血，慢性萎缩性胃炎和绒毛状息肉。治疗性手术切除的五年生存率为30～50％（Ⅱ期），但是Ⅲ病人的五年生存率只有10％～25％。病人需要进行联合治疗。图6腹部CT图像显示以下淋巴结：胃左淋巴结(粉色）；胃大弯淋巴结（蓝色）；左侧膈下淋巴结（绿色）。胃癌的淋巴结转移如下图胃大弯胃大弯，图6，8胃大网膜，图13胃十二指肠，图9胃网膜，图9，10幽门部，图15胰十二指肠，图13图8腹部CT图像显示胃大弯淋巴结（蓝色）；胃右淋巴结（红色）后右结肠淋巴结（黄色）图13腹部CT图像显示：腹腔干淋巴结（黄色）；脾淋巴结（绿色）；大网膜淋巴结（浅蓝色）；胰十二指肠前组淋巴结（粉色）；胰十二指肠后组淋巴结（蓝色）；胰下淋巴结（红色）图9腹部CT图像显示胃十二指肠淋巴结（粉色）；结肠周围淋巴结（粉色）肠系膜上淋巴结（浅蓝色）；主动脉－下腔静脉间隙淋巴结（黄色）；右侧胃网膜淋巴结（红色）图10腹部CT图像显示右侧胃网膜淋巴结（浅蓝色）；门静脉旁淋巴结（绿色）；肠系膜上淋巴结(黄色)；胰下淋巴结（红色）。图15腹部CT显示主动脉旁淋巴结：浅蓝色；右侧胃网膜淋巴结：黄色；主动脉－下腔静脉间隙淋巴结：蓝色；幽门部淋巴结：绿色；肠系膜上淋巴结：粉色。胃癌胰腺和脾区胰脾区，图13胰周区，图10，13脾区，13图13腹部CT图像显示：腹腔干淋巴结（黄色）；脾淋巴结（绿色）；大网膜淋巴结（浅蓝色）；胰十二指肠前组淋巴结（粉色）；胰十二指肠后组淋巴结（蓝色）；胰下淋巴结（红色）胃癌胃小弯区胃小弯区，图7小网膜区胃左淋巴结，图6心食管区肝总动脉区，图12肝十二指肠韧带区，图17图7腹部CT显示胃小弯淋巴结：浅蓝色肝动脉淋巴结：蓝色胃大弯淋巴结：绿色结肠周围淋巴结：粉色中结肠淋巴结：红色胃癌小网膜区胃左淋巴结，图6心食管区肝总动脉淋巴结，图12肝十二指肠韧带淋巴结，图17图6腹部CT图像显示以下淋巴结：胃左淋巴结(粉色）；胃大弯淋巴结（蓝色）；左侧膈下淋巴结（绿色）。图12腹部CT图像显示腹腔干淋巴结：绿色肝十二指肠淋巴结：蓝色肝总淋巴结:红色胃癌心食管区肝总动脉淋巴结，图12肝十二指肠韧带淋巴结，图17图17腹部CT图像显示主动脉旁淋巴结：黄色下腔静脉后淋巴结：绿色主动脉－下腔静脉间隙淋巴结：浅蓝色小肠旁淋巴结：红色结肠周围淋巴结：粉色左结肠淋巴结：深蓝色胰腺癌胰腺癌是第二大胃肠道恶性肿瘤，是第五大肿瘤杀手。大部分为导管腺癌（95％的病例起自于外分泌导管上皮）。如果不是胰腺癌考近胆管导致胆管梗阻，早期一般没有症状。三分之二的病例位于胰头，约30％的病例与吸烟有关，20％的病例与高脂饮食有关。如果病人存在肥胖、慢性胰腺炎、胃手术史、糖尿病、肝硬化，或者辐射、化学毒物曝露史时，胰腺癌发病风险也增加。具有临床表现时，只有近10％的病例具有手术机会。局部肿瘤的可切除性取决于大血管受累情况（注意事动脉，腹腔干、肠系膜上动脉）及大静脉受累或者阻塞长度（注意事肠系膜上静脉）。评估淋巴结情况比较困难，无论是CT还是MRI，准确性均有限。不治疗时，生存期约为5月，手术结合化疗病例，生存期约8－14月。胰腺癌胰周淋巴结，图10，11，13肝动脉淋巴结，图7，11腹腔干淋巴结，图12，13幽门部淋巴结，图15脾淋巴结，图13图10腹部CT图像显示右侧胃网膜淋巴结（浅蓝色）；门静脉旁淋巴结（绿色）；肠系膜上淋巴结(黄色)；胰下淋巴结（红色）。图11腹部CT图像显示脾淋巴结：黄色门静脉旁淋巴结：绿色胰前淋巴结:红色胰腺癌胰周淋巴结，图10，11，13肝动脉淋巴结，图7，11腹腔干淋巴结，图12，13幽门部淋巴结，图15脾淋巴结，图13图7腹部CT显示胃小弯淋巴结：浅蓝色肝动脉淋巴结：蓝色胃大弯淋巴结：绿色结肠周围淋巴结：粉色中结肠淋巴结：红色图13腹部CT图像显示：腹腔干淋巴结（黄色）；脾淋巴结（绿色）；大网膜淋巴结（浅蓝色）；胰十二指肠前组淋巴结（粉色）；胰十二指肠后组淋巴结（蓝色）；胰下淋巴结（红色）图12腹部ct图像显示腹腔干淋巴结：绿色肝十二指肠淋巴结：蓝色肝总淋巴结:红色图15腹部CT显示主动脉旁淋巴结：浅蓝色；右侧胃网膜淋巴结：黄色；主动脉－下腔静脉间隙淋巴结：蓝色；幽门部淋巴结：绿色；肠系膜上淋巴结：粉色。肝细胞癌肝细胞癌是最常见的实质脏器原发性恶性肿瘤。男性多发，男女比例约为5：1，就诊年龄多在60－70岁。肝细胞癌起自于肝细胞，具有脂性和纤维性成分。最主要的危险因素是肝硬化（酒精性、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎）。平均生存期为10月。对于早期病变进行积极治疗，生存期可以超过5年。肝细胞癌淋巴结情况如下：肝细胞癌肝十二指肠韧带淋巴结，图12腔静脉淋巴结，图18肝动脉淋巴结，图7，11图12腹部ct图像显示腹腔干淋巴结：绿色肝十二指肠淋巴结：蓝色肝总淋巴结:红色图18腹部CT显示主动脉旁淋巴结：浅蓝色下腔静脉后淋巴结：绿色下腔静脉旁淋巴结：粉色主动脉前淋巴结：红色下腔静脉前淋巴结：深蓝色肝细胞癌肝十二指肠韧带淋巴结，图12腔静脉淋巴结，图18肝动脉淋巴结，图7，11图7腹部CT显示胃小弯淋巴结：浅蓝色肝动脉淋巴结：蓝色胃大弯淋巴结：绿色结肠周围淋巴结：粉色中结肠淋巴结：红色图11腹部CT图像显示脾淋巴结：黄色门静脉旁淋巴结：绿色胰前淋巴结:红色结直肠癌结直肠腺癌是第三大常见癌症，也是第三大癌症杀手。50岁以上的比例占90％以上。大多数病变起自于腺瘤样息肉。与个人或者家族性的结直肠癌、息肉、炎性肠病有相关性。其它的危险因素有低纤维、高脂、高动物蛋白饮食、肥胖、石棉工人、社会经济状态。治疗方法为手术切除，常常进行术前放化疗。预后取决于病变分期。Ⅰ期五年生存率可以达到90％，Ⅳ期直肠癌的五年生存率则为零。结直肠癌的淋巴结转移分布取决于与结肠系膜的血供分布情况。这些血管包括回结肠血管、升结肠的右结肠血管，横结肠的中结肠血管，乙状结肠后结肠系膜降部的肠系膜下静脉。认识这一解剖特点对于识别转移途径很有帮助，也有助于识别治疗后复发。结直肠癌结肠周围淋巴结、直肠周围淋巴结，图9，17，18回结肠淋巴结，图19，20升结肠淋巴结，图8横结肠淋巴结，图7降结肠淋巴结，图17肠系膜下动脉淋巴结，图19，21直肠上淋巴结（痔淋巴结），图2图9腹部CT图像显示胃十二指肠淋巴结（粉色）；结肠周围淋巴结（粉色）肠系膜上淋巴结（浅蓝色）；主动脉－下腔静脉间隙淋巴结（黄色）；右侧胃网膜淋巴结（红色）图17腹部CT图像显示主动脉旁淋巴结：黄色下腔静脉后淋巴结：绿色主动脉－下腔静脉间隙淋巴结：浅蓝色小肠旁淋巴结：红色结肠周围淋巴结：粉色左结肠淋巴结：深蓝色图18腹部CT显示主动脉旁淋巴结：浅蓝色下腔静脉后淋巴结：绿色下腔静脉旁淋巴结：粉色主动脉前淋巴结：红色下腔静脉前淋巴结：深蓝色图19腹部CT显示肠系膜下淋巴结：绿色小肠旁淋巴结：浅蓝色回结肠前淋巴结：红色回结肠后淋巴结：深蓝色图20腹部CT示：小肠旁淋巴结：黄色髂内淋巴结：浅蓝色髂外淋巴结：绿色回结肠淋巴结：粉色盲肠前淋巴结：深蓝色盲肠后淋巴结：红色图8腹部CT图像显示胃大弯淋巴结（蓝色）；胃右淋巴结（红色）后右结肠淋巴结（黄色）图7腹部CT显示胃小弯淋巴结：浅蓝色肝动脉淋巴结：蓝色胃大弯淋巴结：绿色结肠周围淋巴结：粉色中结肠淋巴结：红色图17腹部CT图像显示主动脉旁淋巴结：黄色下腔静脉后淋巴结：绿色主动脉－下腔静脉间隙淋巴结：浅蓝色小肠旁淋巴结：红色结肠周围淋巴结：粉色左结肠淋巴结：深蓝色图19腹部CT显示肠系膜下淋巴结：绿色小肠旁淋巴结：浅蓝色回结肠前淋巴结：红色回结肠后淋巴结：深蓝色图21腹部CT显示：骶岬前淋巴结：绿色髂总动脉外侧淋巴结：黄色肠系膜下淋巴结：蓝色图22腹部CT显示髂内淋巴结：绿色髂外淋巴结：黄色直肠上淋巴结：红色肾细胞癌肾细胞癌是一种相对少见的肿瘤。占所有恶性肿瘤的3％.常常发生于40岁到70岁。最常见的类型是腺癌（90％）。最主要的危险因素是吸烟，VHL后血液透析。肾癌早期病例治愈率超过50％，但是Ⅳ期病例预后很差。治疗方法为积极的肾切除治疗或者化疗。肾细胞癌肾门淋巴结，图14，16腔静脉旁淋巴结，图18主动脉弓旁淋巴结，图17，18主动脉周围淋巴结，图18腹膜后淋巴结，图17，18图14腹部CT显示：小肠旁淋巴结：绿色肾门淋巴结：浅蓝色肠系膜上淋巴结：黄色图16腹部CT显示：肾门淋巴结：绿色主动脉后淋巴结：浅蓝色肠系膜上淋巴结：粉色图18腹部CT显示主动脉旁淋巴结：浅蓝色下腔静脉后淋巴结：绿色下腔静脉旁淋巴结：粉色主动脉前淋巴结：红色下腔静脉前淋巴结：深蓝色图17腹部CT图像显示主动脉旁淋巴结：黄色下腔静脉后淋巴结：绿色主动脉－下腔静脉间隙淋巴结：浅蓝色小肠旁淋巴结：红色结肠周围淋巴结：粉色左结肠淋巴结：深蓝色淋巴增殖性病变以上所述范围以外也可见到异常的淋巴