腹部手术后并发症观察与护理

腹部手术后并发症观察与护理外二科邵雪芳课程内容介绍腹部外科常见疾病手术并发症腹部外科术后基本护理评估方法与内容。常见并发症观察与护理课程目标掌握腹部手术后基本护理评估方法与内容掌握腹部手术后早期出血的症状，护理评估内容，应急护理措施掌握腹腔冲洗护理要点，肠内营养护理要点熟悉出血量的估计熟悉瘘的表现，治疗原则了解腹部外科常见疾病手术及并发症了解消化液回输方法腹部常见疾病手术后并发症肝脏疾病：肝癌、肝脏血管瘤胆瘘出血肝衰竭膈下积液、脓肿胸腔积液胆道疾病：胆囊结石胆囊炎、肝内外胆管结石胆囊切除，胆总管探查T管引流术胆瘘胆道狭窄胰腺疾病：胰腺癌、胰管结石胰十二指肠切除术，消化道重建出血胰瘘胆瘘胃肠吻合口瘘胃瘫胃疾病吻合口瘘十二指肠残端破裂吻合口梗阻胃瘫胃大部切除，毕Ⅰ式吻合胃大部切除，毕Ⅱ式吻合腹部手术后病人如何观察？从交班入手书面口头交班：了解病情床边交班：收集临床资料评估内容腹部体征引流管生命体征腹部体征（望）腹部体征（听）肠鸣音位置、时间腹部体征（触、叩）腹部体征（主诉）切口痛腹痛腹腔引流管观察难点怎样辨别引出液性质如何发现异常情况知晓发生异常原因各种常见手术腹腔引流管放置位置肝胃胰腺胆道T管腹腔引流管腹腔引流液观察腹腔引流液（腹部手术后第一天）异常腹腔引流液案例：患者，男，65岁，胰十二指肠切除术后10天，胰肠、胆肠吻合口旁引流管引出液。异常腹腔引流液案例：女，55岁，胃癌术后9天，引流管引出液异常腹腔引流液案例：患者，男，55岁，2次胆道术后，腹腔引流管引出液异常腹腔引流液案例：女，26岁，胰体尾切除后8天，进食流质2天，引流管引出液性状生命体征血压脉搏呼吸体温监测中心静脉压测定腹部常见手术后并发症观察与护理腹内出血早期出血继发出血案例分享患者，男，36岁，因“反复右上腹痛2天”,拟胆总管结石于2011.3.22入院，4.1全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流，术后5小时，患者出现脉搏加快至110次/分，血压正常，腹腔引流管引出少量淡血性液体，主诉略感腹胀。如何判断有无腹内出血呢，如何早期发现？案例分享再次评估：处理继续观察在临床护理时应认真观察所有的细节，及早发现出血症状，可以为抢救病人生命争取时间。再次评估病人脉率比基础脉率快20次，血压下降不明显，体温38.0℃，腹腔引流管挤压后引出液、量无改变，腹部略膨隆，病人化验凝血功能PT延长，血色素正常，病人进出量平衡。处理继续心电监护，改测生命体征30分钟一次；观察腹部体征、引流管；测量中心静脉压；继续补液；瞩病人卧床休息，勿剧烈运动；给与心理安慰。继续观察1小时后病人血压下降，脉搏120次/分，予床边B超示有液性暗区，进行腹腔穿刺抽出不凝血。立即予加快补液速度，开通两路静脉通道，采集血标本备血，输血，并立即做好术前准备，手术止血，最后病人康复出院。出血量估计(敏感指标)病人一般情况脉搏血压休克指数血象病人一般情况失血量在400ml以下，在1小时内补偿，可无自觉症状；出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；出现晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；出血继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。脉搏脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。血压急性失血800ml时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小；急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脉压小；急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg）；更严重的出血，血压可降至零。休克指数休克指数=脉率/收缩压正常值为0.58；指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%）；指数1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）。腹内出血应急处理（注意点）补液开通两路静脉通道(最好有一路是深静脉)快速补液，备血，输血，按医嘱用药；心电监护，监测生命体征、记录24小时进出量，有条件时进行中心静脉压监测；腹部体征观察注意腹部膨隆情况，可以密切监测腹围来判断腹部有无进行性增大；在保持引流管通畅方面，除定时挤压，还可以通过更换引流袋以减少血块堵塞管道的概率。；安慰病人，保持情绪平稳；病人卧床休息，注意保暖，随时关注病人的末梢循环、意识；关注血常规各指标。在观察血常规时不能只凭血色素是正常就认为没有出血。在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化；必要时做好再次手术的准备。消化道瘘肠瘘胆瘘胰瘘肠瘘肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道，肠内容物流入腹腔或流出腹壁外。腹壁有1个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出；常见于胃肠道疾病手术病人；一般发生于术后3-5天肠瘘习惯上以十二指肠悬韧带为界以上为高位瘘，以下为低位瘘，但实际上空肠上段的瘘也是高位瘘。胆瘘常见于肝脏、胆道疾病手术病人以及胰十二指肠切除手术病人主要发生于术后5-10天表现：腹胀，腹痛，高热，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎体征；腹腔穿刺抽出胆汁样液或腹腔引流管有胆汁样液引出胰瘘腹腔引流液中淀粉酶明显升高，且引流量每天超过50ml，即可诊断常见于有腹部外伤，胰腺或胰腺周围脏器手术或急性出血坏死性胰腺炎病史术后1～2周是胰瘘的好发期胰瘘引流管引出液性状瘘对机体的影响水、电解质和酸碱平衡失调营养不良腹腔内感染瘘口周围皮肤的损害瘘的治疗营养支持抗感染，有效引流瘘的局部治疗应用生长抑素、生长激素的应用瘘的护理瘘的护理-病情观察神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度弹性，观察神经肌肉的应激性；估计体液丢失；动态监测水电解质、肾功能和血气变化。瘘的护理-充分引流控制感染腹腔冲洗定义：通过对感染的腹腔进行机械清洗，彻底清除腹腔坏死组织，渗液，积血和脓液，从而减少腹腔内细菌数量，减少肠粘连及脓肿形成腹腔冲洗原理原位改良闭式腹腔冲洗腹腔冲洗注意事项腹腔冲洗原理内管接冲洗液外管接引流袋引流原位改良闭式腹腔冲洗腹腔冲洗注意事项管道标识，提醒标志卧位：30-45度冲洗速度：根据引流液澄清度来调整冲洗速度无菌操作统计腹腔冲洗进出量并发症观察：感染、出血、腹泻、电解质紊乱瘘的护理-营养支持护理肠外营养肠内营养肠外营养肠内营养护理肠内营养制剂，量营养途径输注设备输注注意事项消化液回输肠内营养制剂，量从少到多有低浓度到高浓度营养途径空肠营养--吻合口以下鼻肠管空肠造瘘管从瘘口远端置入空肠营养管输注设备√×输注注意事项温度：37-39℃速度：30毫升/小时开始管道冲洗：每4-6小时，脉冲式，温开水无菌，管路24小时更换，肠内营养打开后不超过24小时不良反应观察：腹部胀痛，腹泻等护理安全：肠内营养警示标志，半卧位，不同肠内营养液制剂仅不要同时使用（易堵管），输注前需观察管道深度是否到位肠内营养空肠营养复尔凯营养泵肠内营养警示标志消化液回输优点材料：无菌输液瓶（500毫升灭菌注射用水空瓶）、肠内营养瓶专用橡胶塞，复尔凯胃肠输注泵管、复尔凯胃肠输注泵、无菌纱布、无菌敷料碗方法:准备消化液收集至无菌敷料碗，经无菌纱布过滤后装瓶，用复尔凯胃肠输注泵管输注瘘的护理-基础护理皮肤保护异常皮肤处理引流管口渗漏处理瘘的护理-心理护理回顾课件内容外科常见手术的并发症有哪些？腹部手术后护理评估内容主要有哪几方面？怎样根据出血敏感指标评估出血量如何进行腹腔冲洗肠内营养有哪些注意事项