腹部手术病人的护理

腹部手术病人的护理第十六章病例病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。问题：你考虑何诊断?需做哪些检查?存在哪些护理问题?如何护理?第一节子宫颈癌的护理【定义】发生于子宫颈鳞状上皮或腺上皮的癌【病因】多因素发病机制三环节：易感上皮、性活动、致癌因子(病毒、细菌)高危因素：过早性生活、早婚、早产、多产、多性伴、性不洁、高危男伴、宫颈慢性病【组织发生和发展】正常宫颈上皮的生理：①原始鳞柱交接部②生理鳞柱交接部：随体内雌激素水平变化而移位的鳞柱交接部③宫颈移行带区:宫颈原始鳞柱交接部与生理鳞柱交接部间的区域,为宫颈癌好发部位鳞状上皮替代柱状上皮的机制①鳞状上皮化生：reservecell转化主要是未成熟的鳞状细胞无表、中、底三层之分②鳞状上皮化：阴道部鳞状上皮直接长入多见宫颈糜烂愈合过程【病理】1．CIN【定义】CIN--宫颈上皮内瘤样病变,为宫颈癌前病变,包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌,表现为细胞分化不良,排列紊乱,细胞核异常,有丝分裂增加.①宫颈上皮细胞不典型增生Ⅰ级：上皮的下1/3异形，Ⅱ级：上皮的下2/3异形，Ⅲ级：几乎累及上皮全层②原位癌：上皮内癌全层极性消失，细胞显著异型基底膜完整，可累及腺体2.宫颈浸润癌：90-95%鳞癌，5-10%腺癌巨检四种类型:外生型-菜花型向外生长内生型-深部浸润、桶状宫颈溃疡型-凹陷溃疡或空洞颈管型-隐蔽颈管侵入宫颈及转移宫颈癌菜花样型显微镜检：①镜下早期浸润癌间质浸润深＜5mm宽＜7mm②浸润癌浸润超过以上范围【转移途径】主要为直接蔓延和淋巴转移1.直接蔓延：外生型累及阴道壁、宫旁、盆壁、膀胱、直肠,晚期输尿管阻塞、生殖道瘘内生型扩散宫腔2.淋巴转移：与分期、瘤块大小、分化、类型有关.宫颈淋巴结转移分为:一级组—宫旁，宫颈旁或输尿管旁闭孔，髂内外二级组—髂总，骶前，腹股沟深、浅，腹主动脉旁3.血行转移：少见晚期可至肺、肾、脊柱等【临床表现】1.症状：阴道流血、白带增多为最早症状阴道流血-接触性出血，绝经后出血阴道排液-水样米泔状有腥臭组织坏死,继发感染脓性恶臭晚期继发症状-邻近器官受压：疼痛尿路肠道神经尿毒症全身衰竭恶病质2.体征：宫颈-类炎症，外生物，渗出，桶状宫颈溃疡,空洞阴道-赘生物宫旁-双侧增厚、冰冻骨盆【诊断】病史、临床表现（症状、体征）辅助检查：1.宫颈刮片细胞学检查：普查常用方法移行带取材①巴氏染色分级Ⅰ级正常，Ⅱ炎症Ⅲ可疑Ⅳ可疑阳性Ⅴ阳性Ⅲ～Ⅴ需进一步检查假阴性10-35%2.碘试验：阳性区不染色识别宫颈病变危险区3.氮激光肿瘤固有荧光诊断法：紫色、紫红色为阳性蓝白色阴性，提示无恶性变4.阴道镜：观察异型上皮选择活检点5.活检：交接部3。6。9。12。四点或可疑部位取材包括上皮和间质组织6.宫颈管搔刮术指征：刮片Ⅲ级及以上,但宫颈活检阴性者刮出物送病理【鉴别诊断】糜烂、息肉、结核、乳头状瘤等活检为唯一的鉴别【护理诊断】焦虑恐惧:与担心疾病、治疗及预后有关疼痛:与晚期病变侵润及术后创伤有关排尿异常:与宫颈癌根治术后影响膀胱正常张力有关【治疗护理措施】一.预防措施1.普及防癌知识,提倡晚婚少育,开展性卫生教育2.定期开展宫颈癌的普查普治3.积极治疗中,重度宫颈糜烂二.治疗综合考虑治疗措施选择手术、放疗、化疗1.CIN：Ⅰ级消炎、随访，Ⅱ级局部手术，术后随访Ⅲ级全子宫切除切盼生育可锥切术后严格监测2.镜下早浸癌：Ⅰa1子宫全切术Ⅰa2子宫次根治术两者均可保留卵巢脉管有瘤栓者清除盆腔淋巴3.浸润癌：①手术：Ⅰb-Ⅱa子宫根治术+盆腔淋巴结清扫②放射治疗：适用各期早期内照为主晚期外照为主勿过量避免放疗并发症（直肠炎膀胱炎生殖道瘘）③手术+放疗：术前放疗缩小病灶或术后补充放疗④化疗：用于晚期或复发转移患者,有效的辅助治疗三.护理要点1.加强心理护理(1)建立良好护患关系(2)健康教育(3)取得家属配合(4)采取必要的保护性医疗措施2.协助病人接受各种诊疗方案3.鼓励病人摄入足够的营养4.指导病人维持个人卫生5.帮助病人以最佳身心状态接受手术治疗(1)术前心理护理(2)阴道准备(3)认真执行术前护理活动6.协作术后康复7.做好出院指导【随访】第1年：1/月×3，1/2～3月第2年：3～6月一次第3～5年：6月一次第六年起：每年一次内容：临床检查胸透血象B超病例病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。问题：你考虑何诊断?需做哪些检查?存在哪些护理问题?如何护理?复习思考题1.哪些病毒可能与宫颈癌发病有关？2.宫颈鳞癌巨检分为哪几型？3.宫颈癌的主要转移途径有哪些？4.宫颈癌诊断的常用辅助检查有哪些？5.宫颈癌的护理诊断及护理要点5.名词解释：CIN宫颈移行带区病例病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。问题：首先考虑的诊断是什么？还需做哪些检查?如何处理护理？第二节子宫肌瘤的护理【概况】女性生殖系最常见的良性肿瘤由平滑肌组织增生和结缔组织组成又称子宫平滑肌瘤发病率：育龄妇女20%【病因】确切的病因尚不明了据临床表现，提示与女性激素有关【类型】根据生长的部位子宫体肌瘤（92%）子宫颈肌瘤（8%）根据肌瘤与宫壁的关系分类：肌壁间肌瘤60-70%浆膜下肌瘤20%粘膜下肌瘤10-15%肌壁间肌瘤：占60%--70%，最多见肌瘤位于子宫肌壁内周围被肌层包围，形成假包膜浆膜下肌瘤：占20%肌瘤向子宫浆膜层生长肌瘤表面仅覆盖少许肌壁及浆膜层粘膜下肌瘤：占10%--15%近宫腔的肌瘤向宫腔生长表面覆盖子宫内膜多发性子宫肌瘤：各类肌瘤同时发生在同一子宫上多发性肌瘤【肌瘤变性】肌瘤失去其原有典型结构时称为变性(1)玻璃样变性(2)囊性变(3)红色变性(4)肉瘤变(5)钙化【临床表现】1.症状：症状的出现与肌瘤大小、数量关系不大而与肌瘤的部位、生长速度及有无变性关系密切(1)月经改变：最常见的症状出血原因：宫内膜面积增大宫缩不良内膜增生过长浆膜下肌瘤-无月经改变壁间肌瘤-周期缩短、经期延长、经量增多黏膜下肌瘤-月经量过多、经期延长肌瘤坏死、感染-不规则阴道流血，淋漓不净(2)腹部包块：质硬、不规则(3)白带增多：(4)腹痛、腰酸、下腹坠胀：(5)压迫症状：尿频排尿障碍尿储留肾盂积水便秘(6)不孕与流产：(7)继发性贫血：2.体征：肌瘤的大小、部位、数目及有无变性影响到体征的表现妇检-子宫增大,表面不规则宫旁包块有蒂相连宫颈口肌性肿块感染者阴道臭味脓液【诊断及鉴别诊断】：一.诊断：病史、症状、体征妇科检查疑难的病例的辅助诊断-B型超声、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影二.鉴别诊断：子宫肌瘤需与下列疾病鉴别：妊娠子宫、卵巢肿瘤子宫肌腺病及肌腺瘤盆腔炎性包块子宫畸形：双子宫、残角子宫【护理诊断】潜在并发症:出血性休克知识缺乏:与缺乏疾病及保健知识【治疗护理措施】一.治疗应根据患者的年龄、生育要求症状、肌瘤的大小等情况综合考虑(一)保守治疗：1、期待疗法：定期随访小肌瘤无症状近绝经2、药物治疗：指征-肌瘤小于孕2月子宫,症状较轻近绝经不能耐受手术①雄激素：丙酸睾丸酮②黄体生成激素释放激素类似物③三烯高诺酮④米非司酮(二)手术治疗：指征:肌瘤大于孕2.5月子宫症状明显致继发贫血者手术方式①肌瘤切除术：保留生育功能②子宫切除术：次全或全切无生育要求疑有恶变二.护理要点1.心理护理2.健康教育3.手术者同腹部手术护理病例病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。问题：首先考虑的诊断是什么？还需做哪些检查?如何处理护理？复习思考题1.子宫肌瘤有何临床症状？2.子宫肌瘤的分类?3.肌瘤变性有哪些?病例病例：女,56岁，绝经4年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。问题：什么疾病可能性大，应进一步做哪些检查？第三节子宫内膜癌的护理又称宫体癌,指子宫内膜发生的癌症,多数为腺癌【流行病学】占女性癌总数7%女性生殖道恶性肿瘤20～30%高发年龄58～61岁近年发病有上升【病因】确切病因仍不清楚1.雌激素对内膜的长期持续刺激2.子宫内膜增生过长：不典型增生过长30%发展内膜癌3.体质因素:肥胖-高血压-糖尿病（宫体癌三联征）未婚少产4.绝经期延后：危险性增加4倍5.遗传因素：20%有家族史【病理】1.巨检：多位于宫底部近宫角处①弥漫型：侵犯内膜大部分或全部较少浸润肌层较少浸润肌层②局限型：病灶局限于宫腔，多位于宫底或宫角处易侵犯肌层