腹部手术的解剖

腹部手术的解剖廖玲一、解剖图二、腹部手术切口做腹部手术时，先要考虑腹壁切口的位置及其走行方向。理想的切口，应能充分显露手术野，使手术顺利进行，并可避免产生一些术后并发症。简言之，良好的腹部切口应满足三个要求：易达性可延长性安全性1、腹壁腹壁具有保护和支持腹内脏器、参与呼吸和躯干运动及产生腹压以利于咳嗽、排便等功能。腹前壁平整且富有弹性，开腹后容易获得较大范围的显露，绝大部分手术均通过腹前壁进行。腹壁的上界维胸骨剑突、肋弓下缘、第11肋和12肋下缘；下界为趾骨联合、腹股沟韧带和髂嵴；侧界为腋后线，与腹后壁相连。1、腹壁腹壁的重要体表标志有剑突、肋弓、腹白线、脐、髂嵴、趾骨联合和腹股沟韧带。在确定腹部切口的位置和方向时，必须利用这些标志，才能表达清楚。1.1腹壁由浅及深由6层组织构成临床上采用的多种切口，都各有利弊，显然不存在一种完美无缺的切口。但以下各项要求，有助于手术者作出恰当的切口选择。（1）位置适当：切口应接近病变部位，便于显露病灶。（2）长度合理：切口长度应充分，便于手术操作能顺利进行。切忌做小切口，徒增手术的困难，并可导致意外的内脏和血管损伤；但也不可盲目延长切口。（3）延长方便：切口要便于向两侧延长，以迎合手术的需要，而不受到解剖关系的限制。（4）损伤较少：切口对肌肉、血管和神经的损伤应尽量减少。（5）操作简便：切口的切口与缝合简单而省时（6）并发症少：术后切口疼痛轻，愈合牢固，伤口裂开、切口疝等发生率低。1.2腹壁切口种类1.2.1正中切口正中切口是通过腹白线所做的切口，分为上腹部正中切口和下腹部正中切口。前者自剑突至脐，后者自脐至耻骨联合。另有全长正中切口，自剑突至耻骨联合，中间绕过脐而过。上腹部正中切口可绕过脐在左下方延长，也可切除剑突向上延长。优点：通过腹壁的层次少，组织损伤少，出血少，进腹和关腹快；80%以上的腹部手术均可通过这种切口来完成。缺点：白线位于腹中部，两侧血供到此已成较差，故愈合较差，伤口裂开和切口疝发生的机会较多。【手术步骤】（1）术者和助手分别用一手将皮肤向两侧拉紧，或以术者左手拇、食指将皮肤向两侧并向上绷紧。右手持刀，自剑突开始向下达脐孔上方，沿正中线切开皮肤和皮下组织直至白线（2）将白线上的脂肪组织向两侧略加分离，使其显露清楚。用两块小盐水垫遮盖切口两边的皮肤并以巾钳固定，以保护伤口。(3)切开白线，白线为腱性组织，切开时不应见到肌肉，否则说明切线偏斜，应加改正。白线于近脐部分较宽，近剑突部分较窄，为避免切线偏斜，也可先切开下部白线，再向上切开上部白线（4）用盐水垫或刀柄将腹膜外脂肪推开，露出腹膜。如行胆道手术，应将脂肪层推向左侧，腹膜切口位于肝圆韧带的右方；如行胃、脾手术，应将脂肪层推向右侧，腹膜切口位于肝圆韧带的左方。如系腹膜炎手术，在切开腹膜前用盐水垫保护好伤口，防止污染。（5）术者和助手各持有齿镊或弯止血钳一把，在切口中部相对部位夹起腹膜，再用刀柄在腹膜上轻叩几下或以手指推挤，然后术者和助手先后放松腹膜并再夹起，使可能与腹膜夹在一起的肠管或网膜脱落。最后在两镊之间切开腹膜，两边各夹一把弯止血钳。（6）提起止血钳，向上剪开少许腹膜后，用左手食指与中指插入切口中托起腹膜，将内脏挡开，在两指之间继续剪开腹膜，扩大腹膜切口。（7）经上腹部正中切口或旁正中切口做手术时，如上方显露不良，可切除剑突。剑突切除后所增加的显露范围，并非剑突本身的长度。因膈肌在此处附着于剑突后面，当剑突切除后，向上延长的腹膜切开可继续向膈肌延长，切开膈肌4-5cm，使膈肌下解剖结构更为接近。切口的宽度也可增加50%左右膈肌在剑突上的附着被分离后便自动向后坠落，并牵带附于其上的腹膜也向后坠落，从而使伤口变浅，有利于操作。1.2.2旁正中切口旁正中切口可根据需要位于左或右侧，上、中或下腹部。但以右上、左下及右中部旁正中切口为常用，后者最适用于诊断不明的急腹症，故又专称为剖腹探查切口。优点：是操作简便，容易延长，不损伤腹直肌或肋间神经，血供好，愈合优良。缺点：显露对侧的脏器稍差。【手术步骤】（1）在中腹部中线右侧2cm处做纵切口，脐上脐下各占半长。切口长度为术者手掌宽度加5cm，在手术过程中还可按病变位置和手术范围适当延长。切开皮肤和皮下组织，显露腹直肌前鞘，并将其切开。（2）用几把止血钳提起腹直肌前鞘的内侧缘，以刀柄将腹直肌内侧缘向外剥离。1.2.3经腹直肌切口经腹直肌切口亦可位于左或右侧，上、中或下腹部。优点：操作简便，可任意延长，显露一侧脏器较正中和旁正中切口满意。缺点：腹直肌鞘和腹直肌在同一矢状面上被分开，在伤口尚未愈合期间不耐腹压；且腹直肌纵行剖开后，至少有3根肋间神经受损，内侧部分的腹直肌必将萎缩，影响腹壁强度。【手术步骤】皮肤切开位于腹直肌内外缘之间，距中线3-4cm.切开皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘后，用刀柄在腹直肌中间做一小口直达后鞘。然后用刀柄和手指顺肌纤维方向顿性分离，再切断并结扎。后鞘显露后，与腹膜一同提起切开。1.2.4肋缘下斜切口肋缘下斜切口为位于右或左侧肋缘下。优点：显露良好，腹膜缝合较易。对肥胖病人而肋角宽广者尤为适合。如前次胆道手术采用直切口，再次手术时宜选用肋缘下斜切口进腹。缺点：损伤较大，需切断1或2根肋间神经，操作较直切口费时，【手术步骤】（1）沿肋缘下2-3cm，自剑突下向右外侧与肋缘平行切开皮肤、皮下组织，显露腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜。切口内上端在腹中线，外下端在腋前线。（2）沿切口方向斜行切开腹直肌前鞘，再向外侧切开腹外斜肌。（3）切断腹直肌，妥善止血。再向切口外侧切开腹内斜肌肌膜，顺现为方向分开腹内斜肌。此时可见第8、9肋间神经进入腹直肌，第8肋间神经必须切断，第9肋间神经可牵向外侧，尽量保留。（4）将腹直肌后鞘和腹膜提起切开。沿切口向外侧剪开腹横肌和腹膜，进入腹腔。（5）关腹时，先在切口内侧连续缝合腹直肌后鞘及腹膜。至切口外侧将腹横肌和腹膜一并缝合。（6）腹直肌前鞘和腹内斜肌肌膜间断缝合。腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤分层间断缝合三、腹部手术皮肤消毒1、上腹部：上至两乳头水平，下至耻骨联合两侧过腋中线2、下腹部：上至剑突水平，下至大腿上1/3两侧过腋中线四、腹部手术铺巾1、以切口为中心铺四块无菌巾（顺序：先下、后上、对侧、近侧或先下、对侧、再上近侧）2、患者头端铺一块中单，尾端铺两块中单3、最后铺腹孔被谢谢！