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美平®在呼吸科中的应用有效期至2018年9月27日DSPC-MEPM-15-29多重耐药菌的治疗策略肺炎的治疗原则：快速充分有效内容肺炎流行病学特点123CAPHAPVAP社区获得性肺炎（CAP）发生在社区的肺炎医院获得性肺炎（HAP）发生在入院后48小时的肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)发生在插管后48-72小时的肺炎HCAP医疗机构相关性肺炎(HCAP)包含于HAP和VAP中发生在以下患者中的肺炎:•感染的90天内入住急症监护设施时间2天，居住在疗养院或长期护理设施•在医院或血液透析诊所就诊•感染30天内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理者ATSIDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.1.肺炎链球菌，在我国是CAP最重要的致病细菌，但与欧美国家不同的是，我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率与耐药程度都很高。2.双份血清法证实，支原体与衣原体也是我国CAP重要致病原。与衣原体相比，支原体感染在我国更普遍。其中10.2%还会合并有苛养菌感染，经验性选择能同时覆盖非典型致病原和常见细菌的单一或联合处方有时也是必要的。我国CAP的流行特点（一）刘又宁等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8.3.与美国不同，在我国MRSA所致CAP目前截至仍很罕见。所以除个别酷似MRSA肺炎患者外，临床不建议经验性应用抗MRSA药物。4.50岁以上年龄组，肠杆菌科细菌{大肠杆菌(P=0.469)、肺炎克雷伯杆菌（P=0.01）}感染的机会显著升高1。我国上述细菌对喹诺酮类耐药率很高（50%左右）2，ESBL产生率也很高（30%左右）3。我国CAP的流行特点（二）1.刘又宁等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8.2.王进,李家泰,李耘.氟喹诺酮类抗菌药物对2554株细菌的抗菌活性分析.中国抗感染与化疗杂志,2004,4:14-17.3.李耘等.ESBLs在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌中的检出率及耐药情况比较.中国抗生素杂志.2005,3:151-158.G-菌是重要的呼吸道致病菌我国门急诊成人呼吸道感染患者，前5位的致病菌：22.921.013.910.94.70510152025铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌大肠埃希菌菌株%杨青等.2011年中国CHINET呼吸道病原菌分布和耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2013,13(5):357-364.1.不同于美国，我国大型综合医院HAP首要致病细菌是非发酵菌。第一位是鲍曼不动杆菌；第二位是铜绿假单胞菌1。2.有研究显示2：成人呼吸道感染分离菌中，85.1%是G-菌。其中ICU呼吸道标本，前4位的致病菌是：1.刘又宁等.中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查.中华结核和呼吸杂志,2012,35(10):739-746.2.杨青等.2011年中国CHINET呼吸道病原菌分布和耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2013,13(5):357-364.我国HAP的流行特点30.617.812.010.3010203040鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌菌株%不同肺炎的病死率KollefMHetal.Chest.2005;125:3854-3862.与医院相关的肺炎（VAPHAPHCAP）病死率显著高于社区获得性肺炎（CAP）耐药率与死亡率CAPHCAPHAP/VAP耐药的风险死亡的风险主要推荐和指南原则治疗•早期恰当足量广谱抗生素治疗以使治疗效果最佳化•经验性治疗方案：选择与患者近期治疗不同类别的抗生素药物ATSIDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416主要推荐和指南原则治疗（续）•根据下呼吸道培养结果和患者临床反应考虑抗生素降阶梯治疗•对符合以下条件的无并发症HAP，VAP或HCAP患者应用短疗程治疗（7-8天）：–接受初始恰当治疗–临床反应良好–无革兰氏阴性杆菌感染的证据ATSIDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416HAP经验性抗生素治疗流程怀疑为HAP,VAP,或HCAP所有疾病的严重程度迟发（≥5天）或有多重耐药病原体的危险因素前期抗生素的应用、定植、住院治疗或接受长期护理、免疫抑制疾病或免疫抑制治疗无有有限抗菌谱的初始抗生素治疗覆盖多重耐药病原体的广谱初始抗生素治疗ATSIDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416HAP/VAP治疗快速充分有效疑诊VAP者恰当早期抗生素治疗可降低死亡率Ireguietal.Chest2002;122:262–268死亡率(%)住院死亡率VAP归因死亡率060802040p0.01p0.001初始抗生素治疗延迟早期恰当抗生素治疗充分的初始治疗•抗生素未能覆盖感染病原体•感染病原体对所选抗生素耐药•剂量不足•在有指征时未用联合治疗1KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.2IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.如果符合下列情况，认为初始治疗是不充分的:严重(医院获得性)感染经验性治疗要点•药物选择–安全性等患者因素–当地耐药类型(抗生素敏感性谱)–抗生素应用史所有分离到的病原体对所用抗生素敏感剂量和间隔充分，符合PK/PD要求•根据临床反应和微生物学结果及时调整•情况允许时立即停用DeresinskiS.ClinInfectDis.2007;45:S177-S183.OpalSM,etal.JAMA.2009;302:2367-2368.什么时候应用碳青霉烯是恰当的经验性治疗–晚发医院获得性肺炎–多重耐药病原体,包括确诊或怀疑为产ESBL菌株–近期住院、护理院，或接受过抗生素治疗感染多重耐药病原体的风险更大替换治疗–头孢菌素、氨基糖苷类和喹诺酮类治疗失败Kollefetal.RespirCare2004;49:1530–1541HAP常见致病G-菌敏感率CMSS2012,王辉等,中华检验医学杂志,2013,Vo93.No18,1388－1396常见细菌敏感率（%）美平®亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦大肠埃希菌10010082.496.7肺炎克雷伯菌90.991.472.785.0奇异变形杆菌100100100100阴沟肠杆菌99.498.278.489.8弗劳地柠檬酸杆菌96.096.081.382.7粘质沙雷菌98.598.593.896.9摩根摩根菌10026.2100100铜绿假单胞菌71.359.677.577.5洋葱伯克霍尔德菌88.5－－－鲍曼不动杆菌36.037.833.129.1我国ESBL发生率居高不下5954.66060.261.364.347.736.651.545.740.632.1010203040506070200320042006200820102012E.coliK.pneumoniaeS%yearCMSS20032004,王辉等,中华检验医学杂志,2005,Vol.28.No12,1295-1303CMSS2006,王辉等,中华检验医学杂志,2008,Vol.31.No6,623-627CMSS2008,王辉等,中国实用内科杂志,2010,Vol.30.No1,24-28CMSS2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol.34.No10,897-904CMSS2012,王辉等,中华医学杂志,2013,Vol.93.No18,1388-1396产ESBL肺炎克雷伯菌感染的治疗PatersonetalCID2004;39:31-7.3.736.340.050.00102030405060治疗类型14天病死率(%)碳青霉烯单药喹诺酮单药b-内酰胺/b-内酰胺酶抑制剂头孢菌素单药(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)VAP中应用碳青霉烯经验性治疗SooHooGWetal.Chest2005;128:2778-87•ICU以碳青霉烯类为基础的治疗•3天治疗后以药敏结果为依据•经验性广谱抗生素治疗获得:–更高的适当治疗率（81%vs46%，P0.01）–更低的14天死亡率（8%vs23%，P＝0.03）美平®单剂治疗1gq8h为推荐剂量。该剂量下，感染肺组织细胞外液中可见足够浓度的游离美平®，高于大多数临床病原的MIC90。美平®的浓度-时间曲线美平®在肺组织中的浓度高有效清除呼吸道病原菌TomaselliF,etal,AntimicrobAgentsChemother.200448:2228-32®®Siegeretal,CritCareMed1997;25:1663医院内下呼吸道感染211例，70％机械通气美平®单药治疗院内呼吸道感染，疗效显著优于以头孢他啶为基础的联合治疗*89%72%89%67%0%20%40%60%80%100%临床有效率细菌清除率美平®3g/d头孢他啶6g/d**+妥不霉素3mg/kg/d*P0.05**P0.01与头孢他啶联合治疗相比，美平®可作为医院获得性细菌性肺炎的首选经验性治疗，有更高的耐受性和有效性。医院获得性肺炎(HCAP,HAP,VAP）临床疗效美平®vs对照药医院获得性肺炎对照主要终点(%)P值美罗培南对照121例-VAP亚组1头孢他啶+妥布霉素89%87%72%72%0.04116例2头孢他啶+阿米卡星82,5%66,1%0.0479例3亚胺培南/西司他丁89%76%NS1.Siegeretal,CritCareMed1997;25:1663-702.MartinSantosetal,JournalofChemotherapy2001;13:70-813.J.Garauetal,Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis.,1997;16:789-796美平®在CAP治疗指南中的推荐对于入住ICU的CAP患者或其他考虑铜绿假单胞菌感染CAP患者，应选用一种对肺炎链球菌、和假单胞菌均有效的β-内酰胺抗生素（如美平®等）联合环丙沙星或左氧氟沙星。在特殊病原感染如不动杆菌属、肠杆菌科和类鼻疽假单胞菌，也可首选碳青霉烯类抗生素（如美平®）。LionelA.Mandell,etal.CID.2007,44(Suppl2).S27美国感染病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）2007年《社区获得性肺炎指南》美平®在CAP治疗指南中的推荐•对于需入住ICU的CAP重症患者，有铜绿假单胞菌感染危险因素，应选用具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素如美平®，联合静脉注射大环内酯类（必要时同时联用氨基糖苷类）或联合注射喹诺酮类。中华医学会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》美平®在HAP治疗指南中的推荐晚发、有多重耐药菌（MDR）感染危险因素和所有重症肺炎：如果分离到产ESBL+肠杆菌科细菌，应避免单一使用三代头抱菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（如美平®）病原体可能是铜绿假单胞菌时，可选用有抗铜绿假单胞菌活性的碳青霉烯类(如美平®等)，联合有抗铜绿假单胞菌活性的氟喹诺酮类或氨基糖苷类药物；对不动杆菌最有效的抗生素是碳青霉烯类（如美平®）、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。ATSIDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416美国胸科学会ATS2004年《医院获得性肺炎治疗指南》美平®在HAP治疗指南中的推荐解剖学部位/诊断/特定情况病原体推荐医院获得性肺炎－－通常与机械通气相关（经验性治疗）复杂多样，依临床情况而定：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠杆菌、铜绿假单孢菌、窄食单胞菌、不动杆菌，可能有厌氧菌推荐美平®作为首选方案之一医院获得性或社区获得性肺炎、中性粒细胞减少症患者（中性粒细胞500/mm3任何可引起医院获得性或社区获得性肺炎的病原菌＋真菌（曲霉菌）推荐美平®作