脑卒中神经保护研究现状

脑卒中神经保护研究现状山东省立医院神经内科杜怡峰急性卒中治疗•血管再通•重症救护•神经保护•并发症控制•功能恢复梗死核心缺血区半暗带低灌注指任何拮抗、阻断或减缓导致不可逆缺血损伤的有害生化或分子事件过程的单个策略或联合策略。神经保护定义低温保护技术药物脑保护作用神经干细胞技术神经芯片技术神经保护的策略保护机理：①阻断神经细胞损害因子(Calcium、Glutamate、Freeradicalsetc)②增加神经细胞保护因子(NGFs、GM1、Mgetc)③调节信使转递④调节基因和蛋白质表达（Nogoetc)TheIschaemicCascadeVesselocclusionISCHAEMIAEndogenousthrombolysisFreeradicalsGluNMDAVoltagegatedCaentryApoptosisCELLDEATHInflammatoryresponseNoReflowTheischaemiccascadeVesselocclusionISCHAEMIAEndogenousthrombolysisFreeradicalsGluNMDAVoltagegatedCaentryApoptosisCELLDEATHInflammatoryresponseNoReflow神经保护剂作用种类对抗、阻断或减少缺血产生的细胞效应–兴奋性氨基酸：谷氨酸盐–钙跨膜内流–自由基–凋亡–炎性反应–膜损伤兴奋性毒性是指因兴奋性氨基酸受体激活引起的神经元死亡级联反应都以兴奋性毒性开始发生时间极短（数分钟至数小时）治疗比较困难兴奋性毒性梗死周围去极化（periinfarctdepolarization,PID）•缺血灶中心触发去极化，以不规律间歇扩散到梗死周围区，使梗死中心扩展到半暗区•时间窗：0h-12h(?)炎症•炎症是由级联反应大量细胞毒性成分诱导的氧自由基和其它介质导致细胞因子和致炎症酶原产生的结果•时间窗：6h-24h(?)程序性细胞死亡（programmedcelldeath,PCD）•PCD是脑缺血触发的另一类型细胞死亡，其中包括凋亡（apoptosis）•时间窗：数天-数周钙通道阻滞剂•尼莫地平在动物模型中有神经保护作用，但大量临床试验的确切疗效有不同意见•国外Ⅲ期临床试验无效，且因低血压而中止试验•以前认为缺血后6-12h应用有效，12-qqqqqqZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ48h无效，48h后效果更差•目前认为不确切钠离子通道阻滞剂•阻断电压依赖性钠通道，抑制EAAs释放•拉莫三嗪（Lamotigine）、拉莫三嗪衍生物（BW619C89、BW1003C87）•卡马西平，动物实验有效钾通道开放剂•目前已上市的KATP开放剂多属大分子化合物，不易透过BBB进入中枢神经系统。BMS-204352正在进行Ⅲ期临床试验。Glu受体拮抗剂EAAs受体包括：•NMDA受体•AMPA受体•KA受体•亲代谢谷氨酸受体•L-AP4受体•以前二者与脑缺血关系最为密切罗吡唑（Lubeluzole）•是一种新型的神经保护剂，为化学合成的苯噻唑衍生物。动物实验和初步临床应用疗效令人鼓舞。•抑制Glu的释放，阻断Glu诱导NO活性的通路和拮抗钙离子等作用，干预急性缺血后级联反应的多个步骤，保护缺血半暗带的神经元，促进脑细胞的存活。NMDA受体亚型拮抗剂•*NPS1506•动物实验有神经保护作用•治疗剂量无其它非竞争性NMDA受体亚型阻滞剂的副作用•已完成Ⅰ期临床试验•*CP101，606（ceresine）•动物实验：可降低血清、脑脊液乳酸浓度，延迟细胞毒性水肿出现，减少梗塞体积•Ⅱ期临床试验对闭塞性卒中有效，对健康成人和重症卒中患者均具良好耐受性，为目前评价最高的神经保护药物NMDA受体亚型拮抗剂选择性AMPA受体拮抗剂PNQX•动物实验可减少梗死体积•相对不溶于水而有肾脏毒性•第二代药物水溶性很好，正在进行Ⅱ期临床试验镁剂镁对缺血性脑损伤的保护作用在动物体外和体内实验中已得到很好的证实。一个大规模多中心国际性MgSO4治疗卒中试验正在进行。镁对神经保护作用的可能机制是：①阻滞EAAs介导的Ca2+内流；②通过血管介质（5-HT，PGD2a）抗血管痉挛、舒张脑循环、增加缺血局部的脑血流量；③竞争磷脂离子连接位点，抑制脂质过氧化；④抑制缺血神经元的去极化；⑤稳定血小板膜，抑制血小板聚集。（由于镁具有良好的神经保护作用，且价格便宜，来源广，副作用少，故将成为临床上应用的重要神经保护剂。）镁剂GABA受体激动剂γ氨基丁酸（GABA）是哺乳动物内主要的抑制性神经递质，引起跨突触后膜的氯离子内流的增加和超级化，而这些作用可抗衡谷氨酸的生理和毒性作用，GABAA受体激动剂氯美噻唑（clomethiazole）已在各种动物模型中显示出神经保护作用，可减少梗塞体积。目前正在进行对广泛性缺血性损伤病人Ⅲ期临床试验。蛋白生长因子☆碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）☆神经营养素（NTs包括NGF，BDNF,NT-3，NT-4/5）☆转化生长因子-β(TGF-)☆胰岛素样生长因子-1（IGF-1）。目前临床试验为阴性结果。Neuropharmacol(2008)1-27神经节苷脂类药物神经节苷脂GM1（单唾液酸四已糖神经节苷脂）是目前研究较为成熟的一种药物，也是最重要的神经节苷脂之一。对动物缺血模型研究有效，临床研究结果不一致。抗炎剂•嗜中性粒细胞抑制因子（NIF），正在进行Ⅰ期临床试验•COX2选择性抑制剂NS-389、SC-58128，在动物实验中已显示出良好的神经保护作用。•美满霉素（minocycline）是一种具有抗炎作用的抗生素，在大鼠中风模型中缺血后4小时使用minocycline可减少皮质梗塞体积63%。另外如四环素（tetracycline）和强力霉素（doxycycline）在动物实验中也证实对缺血后神经元有保护作用Enlimomab（恩莫单抗）细胞间黏附分子-1拮抗剂(增加死亡和不好的预后)Neutrophilinhibitoryfactor(中性粒细胞抑制因子）(安全，但是无效)Trafermin(basicfibroblastgrowthfactor)(结果不一致)红细胞生成素、ß-干扰素、腺苷A1受体激动剂、NO合成酶抑制剂（阴性）抗炎剂Piracetam(脑复康）•可能有效•可能增加死亡率细胞膜稳定剂：胞二磷胆碱（citicoline）•促进细胞膜的合成，稳定细胞膜•减少膜崩解和自由基生成•增强细胞的胆碱储备•可减少中风模型的梗塞体积，促进功能恢复•Ⅲ期临床试验证明安全但无效•最近报道每天2000mg剂量有效选择性nNOS抑制剂•7-硝基吲唑（7-nitroindazole）•不影响血管反应性，在大鼠中风模型中可以降低大约70%的皮质梗塞体积选择性iNOS抑制剂氨基胍（aminoguanidine）•在大鼠中风模型中缺血后给予本品，可以减轻缺血性脑损害，并有助于神经功能恢复•延迟24h治疗仍有保护作用，临床应用前景令人关注蛋白酶抑制剂动物实验中已证实caspase抑制剂zDEVD-fmk和zVAD-fmk可降低caspase活性并保护缺血神经元。在大鼠缺血后6小时才应用calpain抑制剂MDL28170还可以降低梗塞体积。国外已有人用重组DNA技术构建人类calpain，拟在此基础上研制出安全有效的calpain抑制剂。自由基清除剂•缺血缺氧导致脑组织发生一系列还原反应，其中脂质产生的氧自由基是再灌注脑损害的重要因素。有关研究显示，应用抗氧化剂（BN80933）能够有效地抑制NOS和脂质过氧化。•目前临床上常见自由基清除剂为依达拉奉和Probucol。另外，超氧化物歧化酶、维生素E、维生素C、谷胱甘肽甘露醇等都有抗自由基作用。神经保护剂的研究汇总作用靶点(target)神经保护剂(neuroprotectant)结果(result)GlutamateantagonistsSolfotel(567)(6h)－Aptiganel(628)(6h)－Anti-inflammatoryagentsEnlimomab(625)(6h)－IonchannelmodulatorsCalciumchannelblockersNimodipine（1064/295/350/1215)(24-48h)－SodiumchannelblockersFosphenytion－PotassiumchannelblockersMaxipost－Free-radicalscavengersTirilazad(556)(6h)－NXY-059(1722/3195)(6h)－依达拉奉(252)(24h/72h)＋NeurotrophicfactrosNGF，BDNF，GDNF，IGF，bFGF－Others胞磷胆碱（272/259/394/899/100)(24h-14d)＋Neuropharmacolxx(2008)1-27氧自由基（ROS）活性氧Reactiveoxygenspecies(ROS)–超氧阴离子Superoxide,.O2-–羟基Hydroxyl,OH-–过氧化氢Peroxyl,.RO2-–过氧羟自由基Hydroperoxyl,.HO2-最常见的氧自由基形成过程:+e-+e-+e-+eO2O2-.H2O2OHH2OSuperoxideHydrogenHydroxylRadicalPeroxideRadical超氧化物自由基过氧化氢羟基自由基2H+H-,H2OH-氧自由基↑生物膜磷脂多不饱和脂肪酸脂质过氧化作用（ox-LDL)脂氢过氧化物分解产物醛基（丙二醛MDA)酮基羟基等膜脂改变其它细胞成分的损伤膜功能的障碍膜酶的损伤氧自由基的病理作用氧化应激细胞毒性作用缺血级联反应核心环节：氧化应激BrounsR.ClinNeurolNeurosurg.2009;111(6):483-95.局灶性脑缺血兴奋毒性氧化应激细胞死亡血-脑屏障受损出血脑水肿微血管受损卒中结局永久性脑损伤氧自由基直接导致脑IRI机制依达拉奉(必存)的自由基清除作用252例起病72小时之内缺血性卒中患者随机分为依达拉奉（30mg/bid，14天）组和安慰剂组治疗3月后使用modifiedRankinScale（mRS）量表进行评估预后，依达拉奉组mRS有显著性改善（p=0.0382）。CerebrovascularDiseases2003;15(3):222-9依达拉奉显著改善缺血性卒中预后01020304050607001020304050607080安慰剂组依达拉奉组25.673.83264.8安慰剂组依达拉奉组综合改善率（%）综合改善率（%）起病72小时内用药起病24小时内用药国内外治疗指南推荐2004年《日本脑卒中治疗指南》指出依达拉奉是目前唯一有效的脑保护剂【推奨】脳梗塞（血栓症、塞栓症）急性期の治療法として脳保護作用が期待される薬剤（エダラボン，依达拉奉）を投与することが勧められる（グレードB）。2007年（成都）《中国脑血管专家共识》必存是目前唯一被证实有效的神经保护剂2007年美国《缺血性卒中早期处理防治指南》指出依达拉奉可改善急性缺血性卒中预后。中国急性缺血性脑卒中治疗指南2010年《中华神经科杂志》2010年2月依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机