临床老年病学

临床老年病学老年医学概论老年医学概念成年人随着年龄的增长必然出现一个老化的过程变老（senescence):正常生理老化衰老（senility)/早衰（seniumpraecox):不正常老化老年医学是研究人类衰老的机制、人体老年性变化规律、老年疾病的防治特点及老年社会医学概念的一个专业学科。研究目的：防止人体过早老化、如何做好老年人疾病的防治工作、如何老年保健、如何使老年人健康长寿。老龄社会的界定联合国提出的老龄社会标准是根据65岁及以上老年人口在总人口中的比重，以一个地区的人口年龄结构区分这一地区的老龄化状况，可分为年轻型、成年型和老年型三类型。年轻型∶老年人口占总人口4%以下成年型∶老年人口占总人口4%─7%老年型∶老年人口占总人口7%以上由于许多发达国家的老年人口比重已超过10%，也有很大部分发展中国家的老年人口比例持续上升，为了便于比较各个社会的老龄化形态，有些现代学人把60岁视为老年人口的起点。根据此种标准划分由人口年龄结构导致的社会类型。年轻型∶老年人口占总人口5%以下成年型∶老年人口占总人口5%─10%老年型∶老年人口占总人口10%以上现在国际上通用的标准是将“老龄化”作为概念，以65岁以上老年人口占总人口的比重7%或60岁以上人口占总人口比重10%，作为进入老龄化社会的标准。如果65岁以上人口所占比重达到15%以上，则为“超老年型”社会。根据天津市统计局提供资料表明，截止到2008年底，天津市户籍总人口为968.87万人，其中60岁及以上老年人口有162.99万人，占总人口比例为16.82%。天津市老年人口继续保持快速增长趋势，老年人口数量由2007年底的156.29万人增加到2008年底的162.99万人，净增6.7万人，占总人口的比例由2007年底的16.3%上升到16.82%，增加0.52个百分点。到2008年底，80岁及以上的高龄老年人口数量有24.29万人，比2007年底增加了2.61万人，占老年人口的比例达到14.9%。2009年10月，中国老年人口总数接近1.6亿占到总人口12%天津截至2009年11月，60岁及以上常住人口总量为164.63万人，占常住人口总量的14.00%；65岁及以上的常住人口为111.58万人，占常住人口总量的9.49%。天津市人口年龄结构已属于典型的“老年型”人口社会。老年医学范畴（1）1老年基础医学：研究衰老的机制，器官组织的形态和生理功能的衰老变化探索延缓人体衰老的措施。2老年流行病学：调查人群中老年人的健康状况、常见老年病的发病情况、老年人致残和死亡原因及相关因素分析，从而提出相应的防治规划和措施。老年医学范畴（2）3老年临床医学：研究老年人机体内环境的不稳定因素研究老年人生理变化与病理变化的区别研究老年人患病的临床特点重点研究导致老年人病残和过早死亡的常见老年病。老年医学范畴（3）4老年预防医学：研究如何预防老年人的常见病，如何保护老年人的身心健康，如何保健。5老年社会医学：老年人的心理、智能和行为的研究。研究与老年人健康有关的社会、经济、文教和环境等与社会制度、家庭结构和风俗习惯等相关的问题。老年人年龄划分“老年”只能是个概括的含义，很难明确某个人从什么时候起就算进入老年了。只能以大多数人的变化时期为标准。我国以60岁以上为老年人老年前期：45~59岁老年期：60~89岁常寿期：90岁以上老年人器官组织解剖生理变化（1）空腔脏器的变化：变小、扩张、松弛、纤维化、变硬。实质性器官的变化：变小，主要是血管硬化、细胞萎缩和结諦组织增生。造成功能的明显减退。循环系统变化:心脏增大，心肌纤维化；主动脉硬化致主动脉弓增宽延长，瓣膜钙化。动脉硬化导致血管供血减少。静脉内层弹性消失，血管扩张形成曲张。回流血量减少致水肿，局部循环障碍时易发生痔疮。老年人器官组织解剖生理变化（2）呼吸系统变化:鼻粘膜萎缩，气管软骨钙化、骨化，细支气管管腔变小或被阻塞。肺萎缩，肺活量减少，肺泡扩张或破裂形成肺气肿。胸膜粘连干燥钙化。神经系统变化：大脑、脊髓、神经纤维、脑脊液、脑循环生理变化运动系统变化：肌肉，骨关节生殖器官变化：感觉器官变化：眼、耳、鼻皮肤、毛发和指甲变化老年人水电解质酸碱平衡变化（1）突出的变化是脂肪增多，水分和细胞固体成分减少。脂肪14%增至30%水分61%减至53%细胞固体成分19%减至12%随着体液和固体成分的变化，老年人体内电解质分布也发生变化，维持老年人机体内环境的平衡能力差，易发生水电解质平衡失调。老年人水电解质酸碱平衡变化（2）老年人体液分布变化：体内水分总量减少，细胞内液减少，细胞外液增加；老年人血管内液较青年人相对要多。老年人体内电解质状况：主要是含钾量降低老年人的酸碱平衡：维持酸碱平衡的能力较低，一但患病容易发生酸碱平衡失调。老年人调节水电解质酸碱平衡的器官状况：肾脏，肺脏老年人免疫功能变化免疫器官及其免疫活性趋向衰退，使免疫系统机能降低，造成老年人易患感染。因免疫系统完整性失调，可造成自身免疫性疾病。老年合理用药老年人由于各重要器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、排泄、代谢、分布及其作用与青壮年迥然不同；同时老年人又往往一人多病，平均每人患重要疾病2~3种以上，用药种类较多，药物不良反映较青壮年多2~3倍，且其发生率与用药种数成正比。据WHO调查在住院病人中发生药物不良反应的约占15%。全世界1/3与死亡病人中，其死因不是疾病本身而是不合理用药所致。其副作用的发生大多属于药物代谢动力学方面的原因，只有少数药物的副作用，属于药效学方面的原因。老年人药代动力学特点（1）⒈药物的吸收：老年人胃肠粘膜细胞数量减少，消化道运动降低，胃酸分泌减少，肠道动脉硬化使血运减少等，这些因素均可影响口服药物的吸收而降低其疗效。⒉药物的代谢：肝脏微粒体细胞色素P450酶的生成与活性随增龄而减低。老年人肝血流减少加之药物代谢比较缓慢，可能是老年人对药物敏感性增强和易发生毒性反应的重要原因。老年人药代动力学特点（2）⒊药物的排泄：老年人肾脏的肾单位随增龄而减少，肾小球滤过率及肾血流量均减少50%左右。80岁以上老年人肾单位仅为青年人的1/3，肌酐清除率降至正常人的1/3以下，因而使药物的排泄受到限制。⒋药物的分布：影响药物在体内分布的因素有：血流量、机体的组分、体液的pH值、药物与血浆蛋白的结合及药物与组织的结合。老年人药代动力学特点（3）⒌药物的耐受性：老年人对药物耐受性趋向性降低，女性更明显。单用或少量药物配合使用时一般可以耐受。当许多药物联合使用又不减量时，很容易出现药物不良反应及胃肠道症状。⒍组织的感受性：机体对药物的感受性也有改变。感受性增强时．常规药量也能出现超量反应，如甲状腺素．洋地黄类制剂就属此类药物。老年人心脏对异丙肾上腺素，心得安等药物的作用多不敏感。老年人个体差异很大是任何年龄组都不能比拟的，同龄老人药物剂量可相差数倍之多，这在老年人用药是一个很值得重视的特点。老年人药代动力学特点（4）⒎药物的相互作用：⑴影响胃肠道的蠕动和吸收。⑵抑制药物代谢酶亦称酶抑制作用。⑶促进药物代谢亦称酶促作用。⑷竞争血浆蛋白。⑸竞争肾小球排泄。⑹作用于同一受体。老年人用药原则⒈掌握用药指征，合理选择药物⒉掌握好最佳的用药剂量⒊掌握好用药的最佳时间老年人常用药物的不良反应及其注意事项老年人由于各器官贮备功能及身体内环境稳定机制随增龄而衰退。因此，对药物的耐受程度及安全幅度均明显下降。据统计药物不良反应（ADR）的发生率，在41－50岁的病人中是12％，80岁以上的病人中升到25％。而且一旦出现，其程度较青壮年更为严重。心血管系统药物硝酸酯类有扩张冠状动脉改善心肌缺血的作用外，还有抗血小板聚集作用，现已被广泛用于各型心肌缺血综合征（包括稳定型、不稳定型心绞痛和隐性心肌缺血）、AMI和急、慢性心力衰竭、高血压危象等；同时又发现，该药长期持续应用可产生耐药性，间歇用药又可出现反跳现象和零时效应。因此，临床应用该类药物时必须注意探索最佳治疗方案。硝酸酯类产生耐药性的机理长期持续应用硝酸酯，可使血管平滑肌细胞内巯基耗竭。用硝酸酯扩血管后，使体内儿茶酚胺反馈性分泌增多，血浆肾素和血管紧张素系统活化，从而使血管收缩，抵销了硝酸酯类扩张血管的作用。应用硝酸甘油治疗，改变了血管通透性，使血管外液易于移入血管内，使血液稀释和血浆容量增加，因而抵销了硝酸酯类治疗心绞痛和慢性心衰的作用。反跳现象。长期使用硝酸酯类药物的患者，可产生对药物的依赖性，若突然停药可引起冠状动脉痉挛、剧烈心绞痛、AMI，甚至猝死。零时效应。多发生在采用长间歇用药方案的患者，即在用药末期，体内药物浓度很底，扩冠作用减弱，长时间心机供血不足，诱发心绞痛或心功能不全。预防硝酸酯类耐药性的措施调整给药次数和时间补充巯基与其他非硝酸酯类扩张冠状动脉的药物交替使用。严格掌握用药剂量。合并应用利尿剂老年人选用抗生素应掌握的原则（1）老年人由于器官功能退行性变，免疫功能下降，白细胞吞噬功能减退，因而容易合并感染。老年人应用抗生素的机率较高，约占老年人住院总人数的40％以上。由于老年人肝肾功能减退又极易发生药物不良反应（ADR），因此，老年人应用抗生素须注意掌握以下原则：老年人选用抗生素应掌握的原则（2）1．应针对不同的感染及不同部位，尽早地、准确地、合理的选用较广谱的抗生素，用量要根据病理、生理、尤其肝肾功能情况而定。2．联合用药时应注意两种抑菌药应避免同时应用，应避免毒性相加的两类药物同时应用。3．要根据抗生素的吸收及分布的特性选择用药。老年人选用抗生素应掌握的原则（3）4．抗生素的使用应按疗程，不应无限制延长，一般在体温降至正常后三天即应停用。5．应用抗生素二至三天后抗感染无效，则须进一步分析原因：⑴病原体对该药有耐药性；⑵该药对被感染部位的组织渗透性差；⑶非细菌感染，如药物热、病毒感染、异物、免疫功能低下等；⑷脓肿形成应切开引流；⑸虽体外细菌培养药物敏感，但体内无效亦应更换抗生素。老年人选用抗生素应掌握的原则（4）6．不要滥用抗生素，一般伤风、感冒、发热病毒感染等，不宜使用抗生素。7．应用方法要合理。使用抗生素应按半衰期给药，以维持有效血浓度。8．不要频繁、盲目地更换抗生素，以免引起病原菌的耐药性。9．避免抗生素引起的不良反应。抗生素常见的不良反应有1．神经系统的毒性。2．肾脏损害。3．造血系统损害。4．肝脏损害。5．胃肠反应。6．过敏反应。7．双重或多重感染。老年人发生药物不良反应常见的原因诊断、治疗不正确。处方过大，药物种类多，相互作用多，易出现药物不良反应。长期用药管理不当。未严格遵从医嘱，老年人记忆力差，吃错药的事，时有发生。减少药物不良反应的预防措施正确的诊断治疗。最大限度地减少用药数量。用药从最小剂量开始。注意老年人药物矛盾反应。加强血药浓度和药物作用的监测。如何正确合理选择应用抗菌药物●不仅要熟悉掌握每一个药物的作用原理及抗菌活性，更要熟悉了解每个药物的药动学及药效学，并以次正确指导临床合理用药。药动学(PK)●吸收、分布-----生物利用度●代谢、排泄-----半衰期●药-时曲线●血浓度、峰值、AUCPK/PD基本概念投药时间浓度组织体液感染部位药理毒理抗菌作用药动学药效学