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格拉斯哥昏迷评分兴义市人民医院肿瘤科二病区艾显兴教学目标1、了解格拉斯哥昏迷评分的由来。2、熟悉格拉斯哥昏迷评分的计分方式。3、掌握格拉斯哥昏迷评分的内容及评分方法。4、掌握格拉斯哥昏迷评分的注意事项。一、评分由来格拉斯哥昏迷评分法（GCS,GlasgowComaScale）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授GrahamTeasdale与BryanJ.Jennett在1974年发明的测评昏迷的方法。它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态。1987年，在GCS的基础上又添加了四项内容，格拉斯哥-匹斯堡（GCS-P）二、评分内容此表由三部分组成，即睁眼(反应脑干激活系统的活跃程度）反应、语言（反应大脑网状结构系统功能和高级综合能力）反应、运动（反应大脑皮质的功能状态）反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。指令内容反应情况积分图示睁眼（Eyeopening）自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2不能睁眼1指令内容反应情况积分图示语言回答（Verbalresponse）回答切题5答非所问4用词错乱3只能发音2不能发音1指令内容反应情况积分图示运动反应（Mortorresponse）按指示运动6对疼痛能定位5对疼痛能逃避4刺激后双上支屈曲3刺激后四肢过伸2对刺激无反应1GCS—P评分内容瞳孔对光反应脑干反射抽搐自发性呼吸正常5全部存在5无抽搐5正常5迟钝4睫毛反射消失4局限性抽搐4周期性4两侧反应不同3角膜反射消失3阵发性大发作3中枢过度换气3大小不等2眼脑及眼前庭反射消失2连续大发作2不规则/低呼吸2无反应1上述反射均消失1松弛状态1无1评估方法一、睁眼反应：一看、二叫、三刺激。采取捏耳唇及颈部肌肉。避免使用压眶刺激造成病人闭眼。二、语言反应：寻找患者可以理解的语言定向正常:指时间、地点、人物定向都完好。应答错误：回答与所问相关，只是错误。言语错乱：回答与所问不相关，有可能反复重复。言语难辨：只能发音无法辨别所说内容。三、运动反应：采取压眶刺激避免引出脊髓反射。选择健侧检查。疼痛定位：肢体移向刺激部位。刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。刺激伸直是去脑强直：上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。三、GCS评分时注意事项1、评分时最需要注意：一定要客观评价，完全遵从量表规定，不要受主观影响；刺激强度要足够。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。2、须除外影响记分的因素，如颌面骨折可使病人不能言语；眼睑损伤或眶周软组织水肿使病人无法睁眼；肢体骨折则致运动不能。还应排除意识障碍来自醉酒，使用镇静剂及癫痫连续状态所致的昏迷。睁眼反应的局限性:持续性植物状态的人自发睁眼，使评分不能反映其实际病情。3.疼痛刺激睁眼评分要注意：采取周围性疼痛刺激，避免因给予中心性疼痛刺激反而造成病人闭眼；疼痛刺激要由轻到重，避免不必要的痛苦；可以重复刺激，但不可以一次刺激持续时间太长。4.疼痛定位评分时要注意:采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不必施加疼痛刺激了5、定向力好的标准是:时间、地点、人物定向都完好。6、GCS计分方法只在伤后初期应用，特别适宜于急诊室病人伤情的评估。7、GCS评分法没有包括瞳孔大小、对光反射，眼球运动及其它脑干反应，也没有生命体征的观察。故临床上除记分之外还要对这些指标作详细记录。动态监测1、第一个24小时,1次/6小时。2、24小时,1次/d。3、1周,1次/隔日。4、半月,1次/周。该评分法受到国际普遍接受!①、快速判定昏迷程度，简单易行；②、可以统一观察标准；③、用于脑外伤病人中还有预测预后的意义。四、GCS评分的优点其缺点是:①、该评分法不能反映出极为重要的脑干功能状态；②、3岁以下小孩不能台作；老年人反应迟钝．评分偏低；③、语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行。需要强调指出的是，并不能用评分法代替仔细的神经系统检查。五、GCS评分的缺点及缺陷GCS的主要缺陷无感觉检查无瞳孔检查人工气道患者的语言问题记录方式为E___V___M___，字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS11。历史上对于是否报告总分有过争论。目前认为无论是否报告总分，报告每项的分数更重要。六、评分结果记录方式1饮酒酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。七、影响GCS评分的特殊因素2癫痫颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。3使用镇静剂对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS评定时往往使得分降低。使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。4、合并伤常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对ＧＣＳ评分的影响。5一些特殊并发症的影响在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到ＧＣＳ评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。以下情况不宜进行ＧＣＳ评分•①手术病人麻醉作用尚未消失;•②有各种睁眼障碍;•③带气管插管者;•④经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行ＧＣＳ评估。八、儿童(4岁)GCS评分项目评分睁眼（E）自己睁眼4呼叫时睁眼3疼痛刺激时睁眼2任何刺激不睁眼1言语反应（V）微笑，声音定位，注视物体，互动5哭闹，但可以安慰；不正确的互动4对安慰异常反应，呻吟3无法安慰2无语言反应1非偏瘫侧运动反应（M）正常（服从命令）6疼痛时能拨开医生的手5疼痛时逃避反应4疼痛时呈屈曲状态3疼痛时呈伸展状态2无运动1九、格拉斯哥预后评分评分等级描述5恢复良好复正常生活，尽管有轻度缺陷4轻度残疾残疾但可独立生活；能在保护下工作3重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料2植物生存仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）1死亡死亡十、特殊类型的判断1.去皮层综合症：为意识丧失，睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。患者能无意识的睁眼，闭眼和转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但外界刺激无反应，而且光反射，咀嚼动作，吞咽均存在，可有吸吮，强握等原始反射，无自发动作。2.睁眼昏迷：为脑干上部和丘脑的网状激活系统受损，患者能注视周围的环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，存在睡眠周期。3.闭锁综合症：患者呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，但意识清醒，能以顺目和眼球垂直运动事宜与周围建立联系。4.持久性植物状态：患者保持完整的睡眠-觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思维活动。病案分析1•患者女，60岁，言语不清，无法理解，吞咽困难，急送医院途中呕吐，呼之不应。有高血压25年，糖尿病史5年。急诊查体：病人浅昏迷，压眶无反应、瞳孔小，光反应欠灵敏，四肢无自主活动，刺激有躲避动作，双侧Babinski阳性，膀胱充盈•GCS---7分病案分析2－GCS•女性，61岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏迷3小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下，此时发现右上下肢无力，言语含糊不清，躺下后约半小时呼之不应。既往有高血压史已20余年，未正规治疗。护理查体：意识不清，用力压眶上时病人有痛苦表情，血压185/112mmHg，呼吸平稳，心肺未见异常，双侧瞳孔等大，光反应存在，右上下肢瘫痪，左侧肢体刺激呈现屈曲样表现。头CT提示脑出血。收入ICU病房。•GCS---7分病案分析3•男性，70岁，患者意识呈昏迷状态，气管切开处接T管吸氧3L/min，SaO298%，鼻饲流食，肢体对疼痛刺激呈过伸状态，卧床3个月，生活不能自理。•GCS---4分病案分析4•青年男性。突发头痛2小时，伴恶心，呕吐。体检：意识不清，呼之不应，只能发声，右侧肢体偏瘫，左侧肢体有不自主运动，刺痛时躲避，左瞳孔5mm，对光反射迟钝。•GCS---7分病案分析5•患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人发现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发现患者处于倦睡状态，呼唤睁眼，能正确回答简单问题，心律规整，肝脾不大，刺激肢体可定位。•GCS---13分病案分析6•男性，56岁，胆囊切除、肠粘连松解术后入ICU病房，经口气管插管处接呼吸机辅助呼吸，术后1小时，患者神志清楚，呼唤睁眼，双侧肢体遵嘱运动，对医务人员的言语有定位反应，对自己不能说话表现轻度烦躁，经耐心解释后能够配合治疗。•GCS—14分颅脑损伤分型与GCS评分的关系轻型：13~14分，伤后昏迷在30分钟以内。中型：9~12分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。重型：6~8分，伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。（其中3~5分为特重型）颅脑损伤的分型1、轻型(1)伤后昏迷时间O～30分钟；(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状；(3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。•颅脑损伤的分类2、中型(1)伤后昏迷时间12小时以内；(2)有轻微的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。颅脑损伤的分型3、重型(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。颅脑损伤的分类4、特重型(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。课堂小结•格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。•昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，15分属于正常状态，8分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。•轻度昏迷：13分到14分。•中度昏迷：9分到12分。•重度昏迷：8分以下。