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肝脏疾病的超声诊断哈尔滨医科大学附属第一医院超声科张春梅肝脏超声解剖概要解剖概要肝脏超声解剖概要肝脏胆囊肺心脏膈肌胃体表投影肝脏超声解剖概要三点法标定最高点(第1点)最低点(第2点)左缘点(第3点)第1点第2点第3点肝脏的缘肝脏超声解剖概要前缘后缘左缘右缘肝脏分为膈面和脏面两个面。膈面也称腹面，与膈相接触，膈面的前部借镰状韧带分为左、右两叶。右叶大而厚，左叶小而薄。膈面的右后上方没有腹膜覆盖的三角区称为裸区，借结缔组织与膈相连，体表标志在右腋前线第9肋间，此区为超声引导下肝内介入性检查和治疗的常用路径。裸区的左侧部分有一较宽的沟称腔静脉沟，有IVC通过。肝脏超声解剖概要肝脏的面—膈面肝脏的面肝脏超声解剖概要膈面右叶左叶下腔静脉镰状韧带左叶胆囊右叶胆囊前面观后面观脏面，也称下面或后面，脏面有两条纵沟和一条横沟，组成“H”型结构。（1）左纵沟：较窄，前部为肝圆韧带，是脐静脉和脐旁静脉在出生后闭锁后形成的纤维束。止于门静脉左支囊部，与静脉韧带相连。后部为肝静脉韧带，由静脉导管闭锁形成的纤维束。（2）右纵沟：较宽，其前半部为胆囊窝，容纳胆囊；后半部为腔静脉窝，下腔静脉从此穿过，肝左、中、右静脉在此注入下腔静脉，故称第二肝门。（3）横沟：有肝管、淋巴管、神经、门静脉及肝动脉的分支出入，叫做肝门或第一肝门。这些进出肝门的结构，周围为结缔组织所包绕，叫做肝蒂。肝脏超声解剖概要肝脏的面—脏面肝脏的面肝脏超声解剖概要脏面左纵沟右纵沟横沟1.镰状韧带：位于膈穹窿下方与肝上面之间矢状位的双层腹膜结构，位于前正中线右侧，其前部沿腹前壁上部向下连于脐，侧面观呈镰刀状。2.肝圆韧带：镰状韧带下缘内含肝圆韧带。3.冠状韧带：呈冠状位，分前、后两层，由膈下及肝上面的腹膜移行而成，前层向前与镰状韧带相延续。4.左、右三角韧带：冠状韧带左、右两端处，前、后两层彼此粘合增厚形成了左、右三角韧带。5.肝十二指肠韧带：位于肝下方右侧，连接肝与十二指肠，内有胆总管、肝固有动脉、门静脉等结构通过。6.肝胃韧带：位于肝下方左侧，连接肝与胃。肝脏超声解剖概要肝脏的韧带肝脏超声解剖概要肝脏与其毗邻的脏器和组织形成潜在间隙：1.肝上间隙：位于膈与肝之间，肝上间隙被镰状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙；左肝上间隙又被左三角韧带分为左肝上前间隙和左肝上后间隙。2.肝下间隙：介于肝脏的脏面与横结肠及其系膜之间，此间隙被被肝圆韧带分为右肝下间隙（肝肾陷窝）和左肝下间隙。左肝下间隙又可被胃及小网膜分为左肝下前间隙和左肝下后间隙（网膜囊）。3.腹膜外间隙（裸区）：右冠状韧带上下层之间与膈的连接区，主要位于右肝的外后方。肝周围间隙肝脏超声解剖概要肝周围间隙镰状韧带右冠状韧带上层134562左三角韧带小网膜右冠状韧带下层1.右肝上间隙；2.右肝下间隙；3.左肝上前间隙；4.左肝上后间隙；5.左肝下前间隙；6.左肝下后间隙；7.腹膜外间隙（裸区）肝脏超声解剖概要肝周围间隙右肝上前间隙右肝上后间隙右肝下间隙腹膜外间隙左肝上间隙左肝下前间隙左肝下后间隙管腔结构1.Glisson系统门静脉肝动脉胆管2.肝静脉系统肝脏超声解剖概要1.Glisson系统：由互相伴行的PV、HA，肝管的各级分支被结缔组织所包绕而构成，是肝分叶、分段的基础。门静脉的分支左支：较细长，与主干约成90°角，进入左肝后其横部穿过尾状叶和左内叶，转而向左向前，向上在左叶间裂走行，分为角部、矢状部和囊部，自囊部分出左内叶支和左外叶下段支，在角部分出左外叶上段支。右支：相对短而粗，分为右前叶支和右后叶支，后者再分为右后叶上段支和下段支。肝脏超声解剖概要肝内管腔结构右后叶上段支右前叶支左支角部左支矢状部左支囊部左内叶支右后叶下段支门静脉的分支1.Glisson系统：肝固有动脉的分支：在肝门处分为肝左动脉和肝右动脉入肝。肝左动脉行向肝门左侧，肝右动脉行向肝门右侧。肝管：肝细胞分泌的胆汁经胆小管流入叶间胆管，经多次汇集每半肝形成一条肝管，即左、右肝管，出肝后再汇成一个肝总管。肝脏超声解剖概要肝内管腔结构2.肝静脉系统：肝左静脉：引流左外叶静脉血。为左外叶上段和下段分界的标志。肝中静脉：引流左内叶及部分右前叶静脉血。为左内叶和右前叶的分界标志。肝右静脉：引流右后叶和部分右前叶静脉血。为右前叶和右后叶的分界标志。肝脏超声解剖概要肝内管腔结构肝叶和肝段肝脏超声解剖概要两半肝五个叶八个段肝脏叶、段间裂的界定方法肝脏超声解剖概要叶间裂位置肝外标志肝内标志肝中央裂（主裂）左右半肝之间（肝门前右前叶与左内叶、肝门后尾状叶左右段之间）IVC左缘到胆囊切迹中点连线MHV长轴的走行右叶间裂右前叶与右后叶之间IVC右缘斜向前下至胆囊切迹中点与右侧肝前缘下的中外1/3交界处的连线PV右前支和右后支分叉点与RHV连线再向右的延长线左叶间裂左内叶与左外叶之间镰状韧带附着缘和左纵沟左侧约1cm的连线PV左支矢状部的内缘右段间裂右后叶上段与右后叶下段之间肝门右切迹到肝右缘的中点RHV中点与PV右后上支和右后下支中间的连线左段间裂左外叶上段与左外叶下段之间LHV的IVC入口至肝左缘后中1/3交界处LHV和PV左支矢状部中点连线肝叶和肝段S1S2S3S4S8S5S7S6膈面观脏面观肝脏超声检查技术肝脏的超声检查肝脏超声检查技术装置凸阵探头扇形探头线阵探头肝脏的超声检查肝脏超声检查技术图像的方位肝脏的超声检查肝脏超声检查技术检查前准备常规肝脏检查不需任何准备同时对胆道系统检查需空腹肝脏的超声检查肝脏超声检查技术检查体位仰卧位：常规体位左侧卧位：常用半坐位、坐位或站立位：不常用俯卧位：一般不采用肝脏的超声检查肝脏超声检查技术检查断面右肋间斜切右肋弓下及剑突下纵切剑突下横切和斜切右肋弓下斜切右季肋部斜切左肋弓下斜切肝脏超声检查技术右肋间斜切①肝脏超声检查技术右肋弓下及剑突下纵切②肝脏超声检查技术剑突下横切和斜切③肝脏超声检查技术右肋弓下斜切④肝脏超声检查技术右季肋部斜切⑤肝脏超声检查技术左肋弓下斜切⑥肝脏超声检查技术检查注意事项不能作跳跃式扫查，而应按一定顺序进行连续、系统性滑行扫查。在某一位置进行断面观测时，应将探头作最大范围的侧动扫查，构成最大范围的扇形扫查区。肝脏径线的测量要在标准体位和标准断面上进行。患者呼吸动作与超声扫查动作的协调性。注意采用合理的检查体位。彩色多普勒与频谱多普勒的有机结合应用。肝脏超声检查技术超声扫查顺序肝脏超声检查应做到系统、全面和正规，按一定步骤有序地进行。根据先易后难顺序，首先从左肝开始扫查。左肋弓下斜切→剑突下纵切、横切及斜切→右肋弓下纵切及斜切→右肋间斜切→右季肋部斜切→扫查全腹声像图观察内容肝脏超声检查技术1.肝脏形态、边缘和大小2.肝脏内局限性异常回声3.肝脏实质回声的强度和均匀性4.肝内管道系统走向、内径及内部回声5.肝周围及临近脏器病灶的观察逻辑肝脏超声检查技术位置数目大小形态边界内部回声血流与周边关系从大到小从外到内从病灶到周边到病理学到病理生理学从影像学肝脏超声断面图像肝脏超声检查技术右上腹部横断面图1.1经第二肝门横断1.2经第一肝门横断1.3.经肝切迹横断1.4经肾上极横断1.1经第二肝门横断面AOLHVMHVRHV镰状韧带IVC左叶间裂右叶间裂静脉韧带左外叶上段左内叶右前叶上段右后叶上段左内叶肝中裂右前叶支右后叶支左支矢状部左支横部右支左段间裂左外叶下段1.2经第一肝门横断面左内叶右前叶下段右后叶下段左外叶上段尾状叶IVCAOLHVMHVRHV左叶间裂右叶间裂肝圆韧带肝中裂1.3经肝切迹横断面左内叶左外叶下段右前叶下段右后叶下段右叶间裂左叶间裂PV左外叶下段支MHV左支MHV右支RHVGBIVCDUOD肝圆韧带肝中裂左内叶右前叶下段右后叶下段GBCBDIVCAOSTOPANCSMALRVRKDUODSMV1.4经肾上极横断面MHV左支RHVPV右后叶下段支右叶间裂肝中裂MHV右支肝脏超声断面图像肝脏超声检查技术右上腹部纵断面图2.1经腹主动脉纵断（肝左外叶纵断）2.2经下腔静脉纵断（肝左内叶纵断）2.3经胆囊床纵断（肝-胆囊纵断）2.4经右肾纵断（肝-肾纵断）2.1经腹主动脉纵断面AO食管左段间裂左外叶下段左外叶上段胰体胃窦横结肠SPVDUODLRVLHVPV左外叶下段支分支PV左外叶上段支分支2.2经下腔静脉纵断面左内叶尾状叶CBDPV左支肝左管DUOD第一段横结肠MHVIVCDUOD第三段胰头SMVLRAPV主干肝背裂2.3经胆囊纵断面GB左内叶右前叶上段右前叶下段右后叶上段右后叶下段MHVRHV肝右管PV右支RHARKDUOD胰头CBDDUOD右叶间裂肝中裂2.4经右肾纵断面RHVPV右前叶支分支PV右后叶下段支分支RKGB右前叶下段右后叶下段右叶间裂肝脏超声断面图像肝脏超声检查技术右上腹部斜断面图3.1经第二肝门肋缘下斜断3.2经第一肝门肋缘下斜断3.3经胰腺长轴斜断肝中裂左叶间裂右叶间裂RHVMHVLHV3.1经第二肝门肋缘下斜断面S2：左外叶上段S3：左外叶下段S4：左内叶S5：右前叶下段S6：右后叶下段S7：右后叶上段S8：右前叶上段PV右前支IVC心脏食管3.2经第一肝门肋缘下斜断面S1：尾状叶S2：左外叶上段S3：左外叶下段S4：左内叶S5：右前叶下段S6：右后叶下段S7：右后叶上段IVCGB肝中裂肝圆韧带左叶间裂LHVRHV右叶间裂矢状部横部右支右后叶支右段间裂左段间裂右前叶支静脉韧带3.3经胰腺长轴斜断面GBS1尾状叶PANCSPVCBDSTORKLKAOSMADUOD左外叶下段LRV肝脏超声断面图像肝脏超声检查技术经右肋间斜断面图4.1经门静脉左支矢状部右肋间斜断4.2经门静脉右前叶支与胆囊颈部斜断4.3经胆总管长轴斜断4.4经右肋间肝肾断面4.1经门静脉左支矢状部右肋间斜断面S1：尾状叶S2：左外叶上段S3：左外叶下段S4：左内叶S7：右后叶上段S8：右前叶上段右叶间裂RHVMHV肝中裂左叶间裂左段间裂LHV背裂IVC静脉韧带PV左支矢状部4.2经门静脉右前叶支和胆囊颈部右肋间斜断面GBPV右后叶支RHVPV右前叶支PV右支MHV右支右后段间裂右前叶上段右后叶上段右前叶下段右后叶下段4.3经胆总管长轴斜断面S1：尾状叶S5：右前叶下段S6：右后叶下段S7：右后叶上段S8：右前叶上段GBDUODCBDPV主干肝右动脉肝右管IVCPV右支右叶间裂右前段间裂右后段间裂4.4经右肋间肝肾断面RKS5：右前叶下段S6：右后叶下段S7：右后叶上段S8：右前叶上段右叶间裂右前叶上段支RHV右前段间裂右后段间裂右前叶下段支右后叶上段支右后叶下段支肝脏正常声像图肝脏正常声像图肝脏正常声像图超声图像肝脏正常声像图肝脏正常声像图1.形态和边缘右叶大，厚，边缘较钝，右叶下缘角≤75º；左叶小，薄，边缘锐利，左叶下缘角＜45º；肝脏上面与右膈肌紧贴，呈弧度自然的强回声带；肝被膜显示为厚薄均一而光滑的线状强回声。肝脏正常声像图肝脏正常声像图2.实质回声呈强度、粗细相近，分布均匀的微小点状回声；回声强度：肾实质＜肝实质＜胰腺实质实质内有散在分布的小管道结构的断面肝脏正常声像图肝脏正常声像图3.管道结构呈无回声区，管道长轴断面管壁呈两条平行的回声线，短轴断面呈圆形或椭圆形回声环。肝脏正常声像图肝脏正常声像图3.1肝静脉管壁回声低，菲薄，有时仅显示以肝实质作为肝静脉的管壁，不能显示静脉壁；深呼吸时管径大小有明显改变；CDFI显示为离肝血流，PW显示随呼吸运动呈双向三峰血流频谱。肝脏正常声像图肝脏正常声像图3.2门静脉管壁回声较肝静脉强而厚；管径不随呼吸深度变化；CDFI显示为向肝血流，PW呈持续性平稳频谱，随呼吸略有波动。肝脏正常声像图肝脏正常声像图3.3胆管二级以下胆管一般不能显示，如可见首先考虑扩张的可能；肝门部可显示与门脉左右支伴行的左右肝管，正常直径＜4mm，远小于伴行的门静脉。肝脏正常声像图肝脏正常声像图3.3肝动脉正常肝动脉不易显示，利用CDFI可显示与门脉伴行的入肝血流。肝动脉频谱：收缩