肝脏手术并发症

肝脏手术并发症的防治及处理湖南省肝胆医院梁刚肝脏解剖学、生理生化认识的深入肝切除术技术不断提高高新医疗仪器设备的开发利用被广泛应用于肝胆疾病的治疗肝叶段切除术肝叶切除不规则肝切除右三叶肝切除术中肝叶切除术尾状叶切除术半肝切除术1960年～1980年421例肝脏手术和1998年～1999年1762例肝癌切除手术严重并发症的比较以上数据来自东方肝胆外科医院疾病以肝脏恶性肿瘤为主2003年1月－2009年5月，湖南省肝胆医院肝叶段切除术922例：因肝胆管结石行肝叶段切除术者最多占80.37％因肝癌、肝门胆管癌行肝叶段切除术占13.88%肝叶段切除术适应症适应症例数（例）比例（％）肝胆管结石74180.37原发性肝癌11011.93血管瘤肝门胆管癌肝囊肿胆管囊状扩张症胆囊癌多囊肝肝破裂30141264323.251.521.300.650.430.330.22疾病分布表A肝楔形切除术B局限性肿瘤切除术C肝段切除术D肝叶切除术E半肝切除术肝切除术名称并发症•术中出血•术后出血•肝功能衰竭•胆漏•胸腔积液•膈下积液感染•切口感染裂开•肺部感染术中出血•肝脏血流丰富,手术时容易出血,出血本身是一种并发症同时也是导致其他并发症的重要原因。•1.术前检查：详细询问病史、全面体格检查、辅助检查•2.术前准备：提高肝脏储备功能、改善凝血机制、较少肠道细菌•3.手术方法的改进：切口的选择要求对第一肝门和第二肝门的暴露、肝门阻断、低中心静脉压、运用CUSA精准切肝、术中B超等•4.切肝时在处理左、中、右肝静脉时因静脉壁薄易破应注意勿损伤•5.门脉高压，肝门部血管曲张严重者慎重手术术中出血严格掌握手术适应证：•有出血倾向不能纠正者,不宜做肝切除术•对于凝血机制障碍引起的创面广泛渗血,宜输新鲜全血或新鲜冷冻血浆,并输注止血药物术中出血术中出血肝脏断面的处理：•仔细结扎肝内动静脉和胆管•热盐水纱布垫敷压肝断面•细丝线“8”字形缝扎渗血点•游离大网膜或带蒂大网膜覆盖肝断面，医用创面胶粘合•外叶切除可用镰状韧带覆盖肝创面1908年，PringleJH在AnnalsofSurgery上发表《肝外科止血札记》，发明Pringle止血法1953年Rafucci提出犬可安全耐受肝门血管阻断15min至今仍不能确定阻断时限肝切除手术止血肝止血方式的发展：1966年Heaney首提全肝血流隔离下施肝切除术的概念1989年Bismuth阻断时间50min，51例手术死亡率2%1988年Pichlmayr首先行肝脏冷却灌注体外肝切除术1994年Sauvanet提出简化的离体肝外科技术肝切除手术止血肝止血方式的发展：Pringle法止血肝切除手术止血肝门部门管系统关系肝切除技术的改进游离病肝阻断血流解剖切肝经典右肝肿瘤切除方法并发症多规则性肝切除前径路右肝肿瘤切除术操作简便游离肝门解剖划线原位切肝老技术再强调悬吊法前径路右肝肿瘤切除解剖一二肝门腔静脉前引带提带止血切肝近年采用绕肝提带切肝第一肝门肝中与肝右V间绕肝提带索带腔V前肝右叶肿瘤切除前径路右半肝切除术中所见肝切除技术的改进肝右叶肿瘤切除肝切除技术的改进肝叶段切除术肝断面使用医用创面胶大网膜覆盖肝断面术后出血是最危急的术后并发症术后出血肝切除术后最容易发生出血的三个部位是肝周韧带、肝裸区后腹膜粗糙面及肝断面其常见原因包括:①术中止血不彻底;②血管结扎线滑脱;③肝断面部分无血供的肝组织坏死;④膈下区引流不畅,积液继发感染出血;⑤术中大量输血造成凝血因子耗竭产生的凝血病。术后处理•保肝、预防感染、止血、维持水电平衡、加强支持治疗、制酸和促进肝细胞再生•密切观察心、肺、肝、肾功能变化•由于肝胆管结石患者多合并肝硬化,肝切除手术后肝功能恢复能力较差,制酸治疗尤为重要术后出血经保守止血、输注凝血因子等不能停止，或者出血凶猛、怀疑有动脉出血等，应积极再次手术治疗：•仔细检查肝断面等无活动性出血,在肝断面处的膈下放置腹腔引流管，通过观察引流液的性质和量可以早期发现•术日当晚血液引流量400ml即应急诊开腹止血•继发的出血及时治疗,必要时再次手术•腹腔引流管一般于术后3～5d逐渐拔出术后出血是最严重且死亡率极高的术后并发症肝功能衰竭肝功能衰竭主要原因•有明显肝硬化,肝切除量超过50%•通过Child2Pugh分级评估肝功能,能较好的预测肝脏的代偿能力•术中大出血•低血压•麻醉时间过长•以及肝门阻断时间超过15min,从而进一步•造成肝细胞缺氧、坏死而导致肝功能衰竭的发生•①术前正确估计肝储备能力,严格掌握切肝的适应证•②肝硬化患者,常温下肝门阻断的时间一般每次以15分钟内为宜,间断3～5分钟再作阻断,严格掌握切肝量,仅作不规则性切除,一般距瘤周边1cm即可•③手术中采用能减少出血、暴露清楚的断肝技术,避免损伤邻近肝癌的较大血管,超声刀、刮吸法断肝都是值得采用的技术肝功能衰竭肝功能衰竭以预防为主肝占位性病变术前评估•肝切除量的计算公式：肝切除体积率=预定切除的肝体积-肿瘤体积全肝体积-肿瘤体积×100%肝功能衰竭肝占位性病变术前评估切除范围与肝脏再生•正常肝脏手术后2-3个月时可恢复至原来肝脏体积的90%，伴肝功能恢复•肝硬化者2—3月只恢复至80%，5个月后白蛋白不能恢复正常余下功能性肝细胞总数——决定预后肝功能衰竭肝占位性病变术前评估切除的可行性评定1肿瘤所处的位置决定手术切除的可行性2肿瘤与主要血管结构间的关系影响切除的主要因素肝功能衰竭•肝脏储备功能是指肝细胞最大功能的总和,是反应肝脏功能潜力的大小,吲哚氰绿（ICG）排泄实验可以准确的评估肝脏储备功能,.•许多研究表明ICG排泄试验是判断肝脏储备功能的敏感指标，通常是以血浆清除率K及15min的滞留率(ICG15)作为衡量指标。肝功能衰竭吲哚氰绿（ICG）排泄实验•操作1.ICG15：病人空腹，按病人每千克体重注射ICG0.5mg计，从病人一侧肘静脉迅速注入。15分钟后从另一侧肘静脉取血数毫升（一般为4ml），送检；2.K值：按以上做法，每5、10、15、20分钟从对侧肘静脉采血送检，分别测各血样中的ICG浓度。参考值ICG15：0%—10%，K：0.168—0.206。肝功能衰竭吲哚氰绿（ICG）排泄实验•临床意义：1.肝硬化病人ICG15平均为35.5%，21%以上者占65%；K平均为0.077，在0.06以下者占95%。ICG15升高及K降低与病情严重程度相关；2.急性和慢性肝病病人的ICG15及K有不同程度的异常，对无黄疸型肝炎诊断、转归及其随访较灵敏。但脂肪肝的实验结果正常；3.在各种肝病变均可早期出现血中ICG滞留增加，如慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性家族性非溶血性黄疸、胆总管结合（原参考资料为“结合”）、恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸，均可检测其肝功能储备。此外，还可以用来测量肝血流量。肝功能衰竭吲哚氰绿（ICG）排泄实验急性肝功能衰竭的表现•急性肝功能衰竭表现为术后1～2d•急骤发病,持续高热•进行性加重的黄疽•脉速而非血容量不足所致•呼吸急促,尿少甚至无尿•白蛋白球蛋白比值迅速倒置•凝血酶原时间延长,总胆红素急速上升•数日内死于多脏器功能衰竭肝功能衰竭•慢性型可在术后数天或数周后发生•临床表现较缓慢,但持续高热,黄疸、腹水均逐渐加剧•低蛋白血症、水电解质紊乱及消化道出血均不能得到有效控制•最终多因肝肾功能衰竭死亡肝功能衰竭慢性肝功能衰竭的表现•术前常规给予保肝治疗;•术中尽量选用对肝功能影响小的麻醉剂;•尽量避免大出血及过长时间的低血压;•尽量避免大范围的肝切除,尽可能多的保留正常肝组织；•对于肝肿瘤，目前多主张距肿瘤边缘2cm的局部切除;•常温下肝门阻断时间以每次10～15min为限,间歇5min再行阻断,或用选择性肝血管阻断法;•术中充分给氧;•术后尽量避免使用损害肝脏的药物(如吗啡、冬眠灵、巴比妥类等),并加强保肝治疗。肝功能衰竭预防措施肝功能衰竭治疗措施包括:•常规持续4～6L/min吸氧,以提高门静脉血氧浓度而促进肝细胞恢复;•给予大量葡萄糖及胰岛素;•补充大量的维生素B、C、K等;•维持水、电解质及酸碱平衡;•应用广谱抗生素;•高位盐水灌肠以清除肠内容物;适当补充白蛋白、支链氨基酸;•必要时给予激素和促肝细胞生长因子等；•由于肝功能衰竭的治疗效果并不满意,所以预防远比治疗更为重要。肝功能衰竭治疗措施胆漏肝切除术后肝断面常有少量胆汁渗漏,只要保持引流通畅,多数在术后3～7d内逐渐减少,最终停止而自愈胆漏是肝叶切除术后主要并发症之一,其发生率在4.18%～17%之间,严重者可继发膈下感染、败血症及肝功能衰竭。胆漏引起腹腔脓毒症的死亡率可高达40%—50%，再次手术的死亡率可高达37.5%肝切除术后胆漏的常见原因包括•①术中遗漏结扎肝切面胆管断端或结扎线脱落;•②肝断面组织坏死脱落;•③医源性胆道损伤,术中未能发现或虽然发现但修补方法不当;•④术中结石未取尽，再次致胆道梗阻或T管引流不畅，胆道内压增高。胆漏•临床症状多以发热为主,部分病例可出现白细胞升高,血小板降低,反复发热畏寒,有时腹部体征并不明显,此时需考虑胆漏继发感染引起败血症可能•胆漏时漏入腹腔的胆汁被吸收,可出现血清结合胆红素,血清碱性磷酸酶增高•少数漏出少而慢者可出现轻度黄疸以及逐渐出现的腹胀和胆汁性腹水•直接的表现：术后腹腔引流管引出胆汁,但血凝块、大网膜及其它组织堵塞引流管孔,易造成无引流液的假象。腹腔穿刺有诊断价值胆漏临床表现•术后腹腔引流管引出胆汁,是诊断肝切除术后胆漏的重要依据，通常术后2～3天内胆汁与渗血混合液体•床旁B超及时了解肝断面及膈下是否积液，定位下腹腔穿刺抽出胆汁样液体可证实胆漏存在•胆管造影不仅能明确诊断,而且有助于了解胆漏部位及胆道情况，常用经内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)或T管造影•10天左右瘘管形成后,也可通过瘘管造影了解瘘管形态及走行、胆漏部位及与之相通的胆管胆漏诊断•T管造影检查胆漏诊断•诊断性腹穿有诊断意义•治疗胆漏最重要的是将漏出的胆汁充分引流到体外,防止胆汁在腹腔内积聚•非手术治疗具有无创和微创的特点,已作为术后胆漏治疗的首选方案,只有在无条件或非手术治疗无效时,才考虑手术治疗胆漏治疗原则主要方法有:•调整腹腔引流管位置，保持原有引流通畅或经腹腔引流管窦道置入导尿管、胃管等保持引流通畅•肝断面处小的胆漏经过腹腔引流管通畅引流,一般可自行闭合•B超引导下穿刺置管引流，既是诊断方法，又是治疗手段胆漏治疗方法如出现下列情况应考虑手术治疗:•①术中有修补不当的胆道损伤，早期出现弥漫性胆汁性腹膜炎患者,应及早剖腹探查。手术需充分引流腹腔,并仔细寻找漏口,结扎或缝扎胆管残端,修补损伤•②如胆漏经久不愈,每天胆汁引流量多达数百毫升者,提示胆道漏口大或胆管下端引流不畅,经非手术治疗无效者,可采用手术治疗胆漏治疗方法胸腔积液•胸腔积液是肝切除术后较为常见的并发症之一,右侧胸腔积液远多于左侧,尤其是右侧肝切除术后•与手术时膈肌刺激、胸腔静脉及淋巴回流受阻以及术后低蛋白•血症、胶体渗透压降低、反应性胸膜炎等有关•应在B超的定位下,行胸腔穿刺抽胸水,并发中等量到大量胸腔积液时,经多次胸腔穿刺抽液仍不能缓解时,应考虑行置管引流（深静脉导管）膈下积液•膈下积液是肝癌术后的常见并发症,处理不及时易致膈下感染、膈下脓肿,甚至引发败血症。•主要是手术创面渗液、胆漏、引流管引流位置不当或引流不畅等•并感染后引发败血症可致患者死亡•胸腔积液、膈下积液、切口感染裂开、肺部感染等在不同疾病、不同年龄、不同营养状况的患者发生率不同，对于老年患者，需引起高度重视，及时发现、处理并发症，对整个病程及预后有明显影响。谢谢！