胰腺超声诊断

胰腺超声诊断12胰腺(pancreas)位于上腹部腹膜后间隙，是无包膜的腹膜后脏器胰腺长约12-15cm，厚约1.5-2.5cm，重约60-100g胰腺可分为头、颈、体及尾四部分胰管(pancreaticduct)位于实质内，内径约0.2cm胰腺34胰头部解剖5胰颈部解剖6胰体部解剖7胰尾部解剖8胰腺内部结构胰管，为胰液排出的管道，位于胰腺实质内，分为主胰管及副胰管；主胰管内径约2mm胰管可于十二指肠降部壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头，亦可分别开口胰腺血供•胰腺血液主要由胰十二指肠上、下动脉和脾动脉的分支供应9胰腺毗邻•胰腺位于腹膜后•右侧：十二指肠降部，右前方为胆囊•左侧：脾脏•前方：胃及网膜囊•后方：下腔静脉、右肾、右肾血管，脾静脉、腹主动脉、肠系膜上动脉、左肾上腺、左肾血管、左肾上端10胰腺超声解剖及毗邻11胰腺超声检查方法扫查方法：1.常规扫查病人空腹8h以上，根据需要取仰卧位、坐位、左、右侧卧位或俯卧位。2.饮水法可饮水500－800ml做为透声窗1213胰腺正常超声声像图及正常值正常声像图胰腺头、体、尾及胰管内径均在正常范围内胰腺轮廓光滑整齐内部回声均匀，较肝脏回声稍强周围血管丰富，但内部血管较少胰腺的超声横切面可分3种形态：蝌蚪形44%，哑铃形33%，腊肠形23%141516胰腺正常超声声像图17SMAPDposteriorwallofstomach胰腺测量正常值胰腺切线测量法：（根据1977年Weill法）下腔静脉前方测量胰头；腹主动脉前方测量胰体；脊柱左缘测量胰尾18头体尾AOIVCSP胰腺病变的特征1.胰腺固定于后腹膜，活动度较小，上腹钝挫伤时受挤压的机会最大2.网膜囊位于胰腺前方，胰腺外伤或急性胰腺炎时出血或渗液多集聚于囊内，可形成脓肿或胰腺假性囊肿3.胰腺周围重要血管多，易受到肿瘤侵蚀4.腹腔神经丛位于胰体上方深面，胰腺炎、肿瘤可刺激或压迫该神经丛而引起背部疼痛1920胰腺疾病先天性真性囊肿后天性炎症性囊性肿块假性囊肿外伤性囊腺瘤、囊腺癌炎症性急性胰腺炎、慢性胰腺炎良性肿瘤：胰腺内分泌肿瘤（胰岛素瘤、胃泌素瘤等）实性肿块恶性肿瘤：胰腺癌、壶腹癌急性胰腺炎：临床概述急性胰腺炎(acutepancreatitis)为常见急腹症，通常由于胆道疾病(结石、炎症或蛔虫)、酗酒或暴饮暴食等原因导致急性胰腺炎在病理解剖上分为急性水肿型和出血坏死型急性胰腺炎除可累及胰腺外，还可累及肠系膜、腹腔和腹膜后间隙等。并发症有假性囊肿、脓肿和脾静脉周围炎、狭窄和栓塞等临床表现为急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸、电解质紊乱、胸腹水、休克等。伴有血尿淀粉酶升高21急性胰腺炎：声像图表现1、胰腺大小急性水肿型：为轻到中度肿大，多为弥漫性肿大，少数为局限性肿大，个别表现为局限性炎性肿块出血坏死型：胰腺炎肿大更为严重2、胰腺形态表现为不同程度的肿胀和饱满，下腔静脉可形成压迹，肠系膜上静脉和脾静脉不易显示。边缘可不规则，模糊不清22急性胰腺炎：声像图表现3、胰腺回声急性水肿型：表现为低回声型，少数为高回声出血坏死型:因出血、坏死以及皂化等原因，表现为光点较粗分布不均的高回声型、也可为混合回声胰腺炎声像图恢复正常慢于血尿淀粉酶4、主胰管主胰管轻度扩张，可随炎症消退而恢复正常如果出现明显扩张或不规则串珠样扩张考虑为合并慢性胰腺炎或胰腺癌23急性胰腺炎：声像图表现24胰腺肿大，形态饱满（胰头部厚3.7cm，体部厚2.3cm）；主胰管扩张（内径0.8cm），胰周积液25急性胰腺炎：声像图表现胰腺体尾部局限性回声减低、体积增大急性胰腺炎：声像图表现并发症1、胰腺内、外积液炎性渗出或出血积聚在胰腺内可形成内积液。也可积聚在胰周间隙、纵隔、心包、腹腔等。最常见于小网膜囊和肾前旁间隙2、假性囊肿部分患者可在发病2-4周，形成假性囊肿。囊肿可增大、破裂或缩小、自行吸收3、胰腺脓肿为胰腺炎的严重并发症26急性胰腺炎：声像图表现4、脾静脉周围炎、狭窄和栓塞脾静脉周围炎为包绕脾静脉的低回声区。后者可表现为脾静脉内多发的斑片状回声5、胰腺炎性假瘤6、继发的肝外胆管梗阻、腹水、胸水27急性胰腺炎：并发症28胰腺周围积液小网膜囊积液急性胰腺炎：并发症29女，41岁，急性胰腺炎发作后4周，胰腺体尾部见一不规则无回声包块，囊壁不光滑，囊内透声可鉴别诊断1、与急腹症鉴别：急性胆囊炎、胃穿孔、肠梗阻等2、与胰腺肿瘤鉴别：胰腺肿瘤：胰腺癌胰腺囊肿3、慢性胰腺炎30急性胰腺炎：鉴别诊断31局限性胰腺炎（胰头部低回声区）与胰头部肿块的鉴别急性胰腺炎：超声检查的价值1、超声检查有助于常见急腹症及鉴别：曾有在发病的1小时至三天内，超声诊断急性水肿型和出血坏死型的正确率为78.1%和89%2、超声可动态观察胰腺的变化情况：胰腺内外积液、假性囊肿以及继发的临床并发症32慢性胰腺炎：临床概述慢性胰腺炎(chronicpancreatitis)是少见的伴胰腺实质毁损的慢性胰腺炎症，多数由于急性胰腺炎病因长期存在，炎症反复发作演变而成国外以长期酗酒导致慢性酒精中毒为主要病因，国内多以胆道感染和胆石症为常见病因，部分病因不明确的，即所谓“特发性胰腺炎”临床上分为慢性复发性胰腺炎和慢性无痛性胰腺炎。前者可表现为脂肪泻与糖尿病，呈反复的急性发作33慢性胰腺炎：声像图表现1、胰腺大小慢性胰腺炎因病变范围及程度不同，可有28%-59%大小正常，肿大者程度不如急性胰腺炎。病变晚期因胰腺硬化而缩小2、胰腺形态：轮廓不清，边缘不规则，与周围组织分界不清3、胰腺回声1）由于胰腺纤维化引起胰腺实质回声增强，呈粗糙点状高回声。回声强度与纤维化病变过程一致2）部分慢性胰腺炎因实质钙化产生粗大、致密的强回声，较大的钙化灶多伴有声影。但超声不能检出小钙化3）在病变早期及炎性水肿时可出现低回声34慢性胰腺炎：超声声像图4、主胰管的变化约20%-50%病例可检出主胰管不规则扩张，粗细不均、或呈囊性扩张，囊腔内可有结石，部分扩张胰管可与假性囊肿相通5、胰腺结石大的结石可伴有声影，小的结石伴有彗尾6、伴发表现胰腺假性囊肿；胰腺局限性炎性肿块；胰管扩张、梗阻；胆囊结石；胰管内结石；腹水、胸水35慢性胰腺炎：声像图表现36男，56岁，胰腺炎病史3年超声表现：胰腺肿大，形态不规则，边缘不整齐，实质回声增粗，分布不均匀，主胰管迂曲扩张慢性胰腺炎：超声声像图37胰腺质地不均，胰管扩张，胰腺结石38慢性胰腺炎:诊断要点及鉴别诊断确诊标准（1983年日本消化系统病学会）1.胰腺结石2.胰管扩张（3.0mm以上）合并一下一项异常①胰管壁不规则或呈断续的增强回声表现②胰管与胰腺囊肿交通③胰腺萎缩（前后径1.0cm）或局限性肿大（前后径3.0cm）鉴别诊断：胰腺癌:依据病灶的形态、回声、对周围组织的压迫等慢性胰腺炎：超声检查的价值1、超声检查可提高诊断准确率，显示胰腺形态结构变化，明确假性囊肿及相应的胆系变化2、可于超声引导下行细针穿刺，提供准确的病理组织学诊断依据3、超声可动态观察胰腺形态改变4041胰腺囊性肿块真性囊肿假性囊肿胰腺脓肿囊性肿瘤：囊肿性腺瘤、囊腺癌真性囊肿：临床概述真性囊肿(truecyst)是由胰腺组织本身形成的囊肿。囊壁来自于腺管或腺泡上皮组织分为先天性(congenital)和后天性(acquired)•先天性包括：单纯性、多囊性、皮样囊肿•后天性包括：潴留性、寄生虫性、增殖性4243真性囊肿：病理及超声表现•先天性囊肿：•本病少见，多见于小儿•系腺体导管或腺泡先天性发育异常所致胰腺实质内单发或多发无回声区，后方伴声增强囊肿一般较小先天性多囊胰多伴有多囊肝及多囊肾真性囊肿：病理及超声表现后天性囊肿：潴留性、寄生虫性、增殖性潴留性囊肿：较多见，由于炎症，结石，外伤等原因引起胰管梗阻，胰液潴留而形成寄生虫性囊肿：胰腺内厚壁无回声区，边界光整，部分可有子囊等增殖性囊肿：胰腺管或腺泡上皮细胞增生(胰腺囊腺瘤与囊腺癌）44真性囊肿：超声声像图45真性囊肿：超声声像图46真性囊肿：超声声像图4748胰腺囊性肿块真性囊肿假性囊肿胰腺脓肿囊性肿瘤：囊肿性腺瘤、囊腺癌假性囊肿：临床概述假性囊肿(pseudocyst)多继发于急、慢性胰腺炎或胰腺损伤。为胰腺炎最常见的并发症之一囊肿较大时，可压迫周围脏器，引起上腹部持续性疼痛、上腹部包块以及其他周围脏器的症状（腹胀、消化不良、阻塞性黄疸及幽门梗阻）49假性囊肿：声像图表现囊肿多为单发，亦可多发，可为分隔状或蜂窝状胰腺附近或胰内的无回声区，边界清晰、光整，多呈圆形或椭圆形大多表现为典型的无回声，透声好，当囊肿内见坏死组织合并出血感染时，可出现点状和絮状低、中等回声囊壁可轻度增厚，囊壁偶尔可见强回声钙化斑点囊肿巨大时，使胰腺失去正常形态，并压迫周围器官、组织引起移位50假性囊肿：声像图表现51胃体后方假性囊肿,囊肿内可见絮状弱回声沉积于囊肿底部假性囊肿：声像图表现52患者，6岁，胰腺外伤继发假性囊肿，内有多条分隔回声假性囊肿：声像图表现53患者，6岁，胰腺外伤继发假性囊肿，经皮穿刺引流一周后复查超声，假性囊肿明显缩小假性囊肿：鉴别诊断与周围脏器囊肿鉴别：胰头部囊肿：与肝、右肾囊肿鉴别胰体部囊肿：与胃内积液、网膜囊积液鉴别胰尾部囊肿：与脾、左肾囊肿鉴别巨大假性囊肿：与腹膜后淋巴肉瘤鉴别女性，须与卵巢巨大囊肿鉴别与胰腺囊腺瘤（癌）鉴别：无胰腺炎病史胰腺囊肿：超声检查的价值1、超声诊断胰腺囊肿敏感而准确，可反复检查，便于动态观察假性囊肿的发生、发展、自发性破裂和自行吸收的演变过程，便于临床及时诊治及判断预后。2、超声导向经皮穿刺胰腺囊肿：囊液检查；注入造影剂显示囊壁、囊腔及囊腔与胰管及交通；诊断、鉴别诊断及治疗作用5556胰腺囊性肿块真性囊肿假性囊肿胰腺脓肿囊性肿瘤：囊肿性腺瘤、囊腺癌胰腺脓肿：临床概述胰腺脓肿(pancreaticabscess)是胰腺炎的严重并发症。诊断困难，并发症多，死亡率高多由大肠杆菌、金葡感染所致临床症状：上腹部包块、腹痛、恶心、呕吐、发烧若不及时治疗，可并发多种并发症肺部并发症；胰腺瘘、胆瘘、肠瘘等败血症、脓毒血症、腹腔或膈下脓肿胰腺脓肿：超声表现胰腺肿大，厚壁局限性囊性包块，包块轮廓不规则暗区内呈蜂窝状无回声区，内部回声不均匀超声可以明确：上腹部肿块的大小、部位、数目及性质肿块与周围脏器、血管的关系肿块距体表的距离59胰腺囊性肿块真性囊肿假性囊肿胰腺脓肿囊性肿瘤：囊腺瘤、囊腺癌囊腺瘤（癌）：临床概述胰腺囊腺瘤是由胰腺导管上皮细胞增殖发生的良性肿瘤；囊腺癌多由囊腺瘤恶变而来胰腺囊腺瘤多发于20-40岁妇女；可发生于胰腺的各部，以胰体、尾部多见60囊腺瘤（癌）：声像图表现多房性或蜂窝状无回声区大的囊腺瘤表现为以囊性为主的肿物，囊壁不规则增厚，可呈乳头状结构突向囊腔肿物内和囊壁可有点状强回声（钙化）囊腺癌：声像图表现与囊腺瘤难以鉴别，只能从病理判断61囊腺瘤（癌）：鉴别诊断囊腺瘤与囊腺癌：部分囊腺瘤可恶化演变为囊腺癌囊腺瘤与胰腺假性囊肿：可依据病史、临床症状、发展速度及有无转移等鉴别，假性囊肿多有外伤或胰腺炎病史，囊壁回声较规则，且较少为多房性以上包块于声像图上均难以区别，只能通过病理检查才能鉴别62囊腺瘤（癌）：声像图表现63胰体部见两个体积较小的无回声区囊腺瘤（癌）：声像图表现64胰腺体尾部增大，多发低-无回声囊肿性腺瘤（癌）：超声声像图65胰腺体部增大，不规则厚壁低-无回声66胰腺实性肿块•良性肿瘤•胰腺内分泌肿瘤：胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤等•恶性肿瘤•胰腺癌•壶腹癌•其他肿瘤：实性假性乳头状瘤、血管瘤、淋巴管瘤、转移瘤胰腺癌：临床概述胰腺癌(pancreaticcancer)可分为原发性和继发性，后者少见，多由其他器官转移而来原发性胰腺癌是胰腺最多见的恶性肿瘤，近年来发病率逐年增高胰腺癌主要发生于胰头部(50%以上)，胰体和胰尾约占1/4，其余为弥漫性胰腺癌67胰腺癌：临床概述早期胰腺癌