危重病人的抢救与护理

危重病人的抢救与护理2017年2月危重病人定义•因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。护士应具备的专业技能哪些患者属于危重病人？心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，Ⅲ度房室传导阻滞、严重心律失常。各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)。呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肺水肿、肺梗塞、重症肌无力、慢性阻塞性肺疾病(COPD)。肝、肾功能衰竭、消化道大出血。严重创伤、重大手术治疗后。抢救现场：所有人都在忙，所有人都不知道在忙什么！？抢救工作的准备？病情的汇报？抢救组织程序？抢救时医生、护士长、护士的角色？如何组织高效的抢救（是否寻求帮助）？抢救时对护士的要求？抢救的配合？护士的重要性能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士医生所得到的关于病人病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。当病情突然改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。护士应具备的专业技能护士不仅要有多专科医疗护理及急救基础知识更要强调对病情系统的认识还应掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图象的分析及其临床意义抢救设备管理抢救床急救车急救器械：吸氧装置、加压给氧设备、中心负压吸引装置（吸痰器）、电除颤仪、心电监护、简易呼吸器、呼吸机等危重病人的抢救及护理紧急评估有无危及生命的情况迅速去除危及生命的情况二次评估患者的危重和次紧急情况快速处理危重和次紧急情况仔细评估患者的其他异常情况处理这些非紧急的一般情况、完成医疗文件、补充完善检查、满足患者愿望并完成急症医疗过程。急救通用规则：简称六步法第1步紧急评估：判断是否有危及生命的情况A：气道是否通畅（Airway）B:是否有呼吸(Breathing)B:是否有体表可见大量出血(Blood)C:是否有脉搏(Circulation)S:神志是否清醒(Sensation)气道阻塞呼吸异常呼之无反应.无脉搏第2步立即解除危及生命的情况立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎等）心肺复苏清除气道血块和异物开放并保持气道通畅，吸痰气管切开或插管重要大出血•简要快速系统的了解病史和体格检查•必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查第3步次紧急评估：判断是否有严重或其他紧急的情况•A固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口•B建立静脉通道（1～2条）•C吸氧：大流量给氧，目标SpO2＞95％•D抗休克•E纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱第4步优先处理当前最严重的或其他紧急问题体位：卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧，防止误吸和窒息监护：监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时监测出入量生命体征：力争Bp90~160/60~100mmHg、HR50～100次/分、R12~25次/分、T保持正常感染性疾病：治疗严重感染第5步主要的一般性处理寻求完整、全面的资料进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况尽可能满足患者的愿望和要求第6步完善性和补充处理抢救成功的要素敏锐的观察能力快速的反应熟练的技能技巧沉着果断地配合抢救成功的要素4人分工法护士乙：循环系统管理护士丙（低年资护士）物品、药品传递、抢救记录联络医生护士甲（头位）呼吸道清理、观察病情变化、负责现场指挥3人分工法护士乙（侧位）循环系统管理、负责抢救记录、联络抢救工作医生：判断病情、CPR全程指挥护士甲（头位）呼吸道清理、观察病情变化、负责现场指挥2人分工法护士：负责甲、乙的职责医生：负责胸外心脏按压、呼吸道管理、全程指挥病情观察要点•体温观察要点：温度高低、热型及其伴随症状，正常值为36~37℃;若体温低于35℃或突然升高达40℃以上，提示病情危重病情观察要点•脉搏•观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。正常成人60~100次/分;如脉搏少于60次或多于140次/分，出现间歇脉，脉搏短绌，均说明情况有变化。病情观察要点•神志：正常神志清楚、对答如流•嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续的处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡•意识模糊：意识障碍较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍病情观察要点•昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。•谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉，幻觉，有的内容具有恐怖性，病人常产生紧张，恐怖情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋，思维不连贯，理解困难，有时出现片段妄想。病人的定向力全部或部分丧失，多数病人表现自我定向力和周围环境定向丧失，谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重病情观察要点•昏迷：是最严重的一种意识障碍，可分为3级。•浅昏迷：患者随意运动丧失，对周围事物及声、光刺激无反应，对疼痛刺激有反应，但不能唤醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，眼球能转动。•中度昏迷：对周围刺激无反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。•深昏迷：对一切刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。病情观察要点•瞳孔•正常瞳孔2~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏。•瞳孔散大固定提示心跳停止•瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒•而一大一小为脑疝形成病情观察要点•尿量•正常尿量30ml/h•若果25ml/h为少尿•5ml/h为闭尿，提示发生了脱水、休克或急性肾功能衰竭病情观察要点•休克指数•休克指数=心率/收缩压的比值•0.5为表示血容量正常•=1为轻度休克，失血量20%—30%•1为休克•1.5为严重休克，失血量30%—50%•2为重度休克失血量大于50%病情观察要点•皮肤黏膜•皮肤苍白、四肢湿冷提示休克•皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧•皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或阻塞性黄疸所致•皮肤黏膜广泛出血说明凝血机制障碍，提示发生了DIC病情观察要点•心理状态的观察•对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识、处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、对价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。护理要点•严密观察病情：根据需要每15~30分钟观察并记录内容，主要有生命体征、意识、瞳孔变化。•保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人需头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发症。•保证病人安全：对昏迷，谵妄病人应注意安全，用床档或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器，舌钳保护不被咬伤。护理要点•加强基础护理：应加强对口腔，皮肤的护理。•补充营养及水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人饮食，不能进食者，可采用鼻饲法完全胃肠外营养•维持二便通畅：如有尿潴留可用无菌导尿法导尿，维持二便通畅，防止泌尿系统感染，如有便秘应帮助解除。•保持各种管道的通畅:妥善固定，防止扭曲、阻塞、受压、脱落等现象。有些导管不得逆流，以防感染•保持病人的最佳心态：危重病人会出现各种各样的心理问题，如恐惧，焦虑，悲伤，多疑，绝望等，因此必须采取有效护理措施保证病人较好的心理状态小结•危重患者需要护理人员给予特别的观察、及时的抢救与精心护理。保证病情是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要保证。这些都对患者预后及好转起决定性的作用•在危重患者护理中，应评估患者生命体征、瞳孔、意识的变化、排泄物异常，心理变化等，采取相应的紧急措施和常规的支持性护理措施。抢救危重患者是医疗、护理工作是一项紧急重要任务，必须从组织上、物质上常备不懈。病案一：•患者73岁，因急性尿潴留收治入院，立即给予膀胱穿刺造瘘术。术后患者口渴难耐，饮用牛奶时，突发吸气性呼吸困难、咳嗽无声、发绀、不能说话或呼吸，用手抓住颈部，显示出窒息表现。3分钟后，患者意识丧失。考虑为什么情况？急性气道梗阻抢救流程紧急评估：－咳嗽无声－发绀－不能说话和呼吸－呼吸困难加重以及吸气时伴有高调喘鸣－患者手抓颈部,显示出窒息症状－严重者出现意识障碍AcuteAirwayObstruction紧急处理：一旦气道异物造成严重气道梗阻，急救人员必须尽快解除:反复腹部冲击法/胸部冲击法/拍背(有意识的成人和＞1岁的儿童)冲击法无效或仍有严重气道梗阻者,建立人工气道:气管切开或插管气道梗阻患者有意识丧失：应将其安放在地面上,立即开始心肺复苏术（BLS）如梗阻轻可以进行自我解除:用力咳嗽/尽力呼吸梗阻解除，病情稳定者吸氧,保持SpO2＞92%平卧或半卧位休息，保持呼吸通畅，监护心电、血压、脉搏和呼吸对于烦躁者，给予地西泮5～10mg肌肉注射镇静寻找导致急性气道梗阻的病因及诱因并相应治疗体格检查，因腹部冲击法可能会造成损伤进一步评估救治：严重梗阻经上述治疗无效者：进行呼吸机辅助呼吸支持，大流量吸氧，力争SpO2＞92%病例二：•患者40岁，重度肾积水并感染，急性肾功能衰竭，住院后行肾穿刺造瘘。第3天中午，患者突然全身肌肉抽搐，躯干屈曲，意识丧失，两眼瞪视不动，面色发绀，HR150次/分，SpO270%考虑为什么情况？癫痫持续状态抢救流程紧急评估：－全身肌肉抽搐，躯干屈曲－意识丧失，两眼瞪视不动－呼吸困难，面色发绀－HR150次/分，SpO270%GeneralisedTonic-clonicStatusEpilepticus气道阻塞呼吸异常呼之无反应.无脉搏紧急评估及处理立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎等）心肺复苏清除气道血块和异物开放并保持气道通畅，吸痰气管切开或插管重要大出血误吸和窒息导致气道阻塞是癫痫持续状态死亡的重要原因，必须特别重视！绝对卧床休息，侧卧位清理分泌物，维持气道通畅，避免误吸和窒息高浓度吸氧，建立静脉通道进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸注意体温情况，高热者给予物理降温紧急处理：次级评估救治：首选地西泮10mg静脉或肌肉注射，如无效，10分钟后再次给药一次地西泮无效者，选用利多卡因50～100mg静滴紧急控制发作监测SpO2化验血气分析、血糖、血常规、肝肾功能、电解质（钙）、凝血功能注意维持正常的心肺功能，纠正血糖、水电解质、体温异常，维持内环境稳定，特别是纠正酸中毒（5％NaHCO3100~250ml）初步查找诱因，积极治疗原发病进一步评估救治：苯妥英钠、苯巴比妥静脉滴注，尽快控制发作，持续抽搐不应超过20分钟若30min仍控制无效，应实施全身麻醉转入ICU治疗发作被控制：发作没被控制：病案三：•患者43岁，术后行头孢药物过敏试验时，2秒钟内突然表现出烦躁不安，呼吸困难，有哮鸣音，SpO270%，血压降至70/40mmHg，大汗，呕吐症状明显考虑为什么情况？急性全身性过敏反应抢救流程紧急评估：－呼吸困难，有喘鸣音，SpO270%－烦躁不安－Bp降至70/40mmHg，大汗，－呕吐症状明显具有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状、神志异常症状群的过敏患者是严重过敏Anaphylaxis气道阻塞呼吸异常呼之无反应.无脉搏紧急评估及处理立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎等）心肺复苏清除气道血块和异物开放并保持气道通畅，吸痰气管切开或插管重要大出血去除可疑过敏原或脱离过敏环境保持气道通畅，有严重梗阻患者开放气道大流量吸氧，保持SpO2≥95％建立静脉通道，进行液体复苏1L～2L等渗液体快速输入进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸紧急处理：次级评估救治：首选肾上腺素1mg皮下或肌肉注射，如无效，可每5分钟重复给药1次糖皮质激素严重过敏早期，应用氢化可的松静注或地塞米松10mg静推组胺H1阻滞剂：异丙嗪50mg静脉或肌肉注射药物治疗进行性声音嘶哑、喘鸣推荐早期气管插管如有喉头水肿面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现，可吸入沙丁