危重病人的肠内营养支持

危重病人的肠内营养支持2017年8月黄稀危重症治疗的三大支柱性技术1.机械通气2.持续血流净化3.营养支持肠内营养支持（EN）•定义：经胃肠道用口服或鼻饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素•原则：当肠胃功能允许时，应首选肠内营养。•（早喂养你的病人，选择适合他的营养制剂！）护理临床思维历程•哪些患者适宜用肠内营养支持？•肠内营养支持的途径有哪些？•如何选择肠内营养制剂？•胃肠内营养护理要点有哪些？肠内营养适应症经口摄食不足或不能经口摄食者口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后营养素需要增加而摄食不足者，如：脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及化疗或放疗时、畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽着肠内营养适应症∙胃肠道疾病①胃肠道瘘②炎性肠道疾病（溃疡性结肠炎与克罗恩病）③短肠综合征∙不完全肠梗阻和胃排空障碍∙多发性创伤与骨折及重度烧伤患者∙肠道检查准备及手术前后营养补充∙肿瘤患者辅助放、化疗时∙急性胰腺炎的恢复期与胰瘘∙围手术期营养支持小儿吸收不良，低体重早产儿（应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂）慢性消化性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良重度厌食者合并白蛋白能量营养不良的患者肠内营养适应症肠内营养禁忌症小肠广泛切除后早期(1个月)和空肠瘘处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者急性重症腹膜炎急性期急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢年龄小于三个月的婴儿肠内营养制剂的主要成分百普力（百普素）乳清蛋白水解物能量密度是1kcal\ml无纤维素，少渣不宜长期使用肠内营养制剂的主要成分能全力膳食纤维（大豆多糖等）能量密度为1~1.5kcal\ml酪蛋白可形成大便肠内营养制剂的主要成分瑞代营养成分完全，专供糖尿病患者使用的肠内营养制剂美100ml含有蛋白质3.4g、脂肪3.2g、糖3.5g能量密度为0.9kcal/ml本品含有玉米淀粉和木薯淀粉，因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷本品不含牛奶蛋白。适用于对牛奶蛋白过敏的患者丰富的膳食纤维含量有助于维持胃肠道功能胃管的选择（短期留置鼻饲管，长期经皮胃肠导管）•橡胶胃管不抗酸，易腐蚀易损坏弹性差，管壁厚管腔小，有异味质量重--每周更换•塑料胃管聚氯乙烯、PVC管道柔软易曲，长期放置管道变硬，可能含有致癌物--每周更换•聚氨酯胃管柔软易曲，对机体刺激性小，弹性好无异味，生物相容性，耐胃酸腐蚀，管壁薄但很结实，价格较贵---6周更换脱管的防治措施---管道固定交叉分支固定法鼻部管道三种肠内营养输注方式比较优点缺点适应症一次性投给操作简单，患者有较多活动时间胃肠并发症多仅适用于鼻胃管。胃造口病人间隙重力滴注同上胃肠并发症较多，增加护理工作量适用于鼻饲喂养的病人营养泵持续输注胃肠并发症最少，营养吸收最后活动时间少危重病人及空肠造口的病人营养液输注的浓度、温度和速度•容量由少到多•首日500ml，尽早2~5日那日达到全量•浓度由低到高：温开水到营养液•速度由慢到快•首日肠内营养输注20~50ml/h，次日80~100ml/h,约12~24小时内输注完毕•有条件情况下可用输注泵控制输注速度•根据患者对营养液的耐受、血糖值、营养液性质等确定速度•温度：38~40度（春秋冬季应用加温器）胃肠内营养护理要点有哪些肠内营养，护理是关键患者营养评估营养途径选择并发症的预防调“六度”浓度、速度、温度、舒适度、清洁度、角度肠内营养并发症观察护理评估•机体营养状况评估•误吸风险性评估•胃肠耐受性评估营养评价的指标•体重体重减轻是营养不良的显性指标•上臂肌周径、肱三头肌皮褶、厚度•肌酐升高指数•血清白蛋白、血红蛋白•免疫功能：淋巴细胞指数•氨平衡误吸风险的评估应当对接受肠内营养支持的患者评估误吸的风险，采取降低误吸危险的措施1.肠内营养途径是否合适2.肠内营养管道位置是否合适3.床头高度是否合适胃肠耐受性评估•胃动力检测通过每4小时回抽胃内残余量，检测胃排空能力，及时发现胃排空延迟或胃潴留2.肠动力检测肠鸣音亢进，腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现，通过听肠鸣音、观察腹泻和便秘，以了解肠动力常见并发症的分类•胃肠道并发症•代谢性并发症•机械性并发症•感染性并发症胃肠道方面的并发症恶心、呕吐、胃潴留、腹胀、腹痛、腹泻、上消化道出血•原因•危重病人胃肠道蠕动功能下降。甚至存在胃瘫•营养液气味难闻•渗透压高，脂肪含量高•乳糖不耐受•鼻饲营养液鼻饲泵入速度过快•营养液温度过低•浓度过高•不适当营养液配置等•营养液高渗透压或鼻饲速度过快，肠腔内渗透压负荷过重，胆盐不能再吸收或小肠吸收不良•危重病人低蛋白血症，胃肠道水肿，绒毛吸收下降，引起吸收障碍和腹泻•营养液被细菌，真菌污染或温度降低•部分病人对肠道中的某些成分过敏腹泻原因—与抗生素相关因素•抗生素应用后菌群失调导致致病菌生长。致病菌和毒素均可引起肠道黏膜损伤和炎症反应，导致腹泻的发生•广谱抗生素的应用，破坏了肠道的正常菌群，使肠道生理性细菌明显减少，糖和胆汁的代谢异常导致渗透性腹泻•抗生素的变态反应，毒性作用直接刺激肠黏膜，使黏膜绒毛缩短，导致腹泻腹泻原因—与机械通气有关•机械勇气病人病情危重，为防止应激性溃疡，常使用制酸剂，可导致胃酸酸度下降，利于细菌繁殖，并可导致细菌下移至肠道，引起感染性腹泻•危重病人由于感染因素，已有不同程度的纳差，机械性通气后的正压会阻碍胃肠道血回流和胆汁排泄，是消化吸收功能下降，而引起腹泻腹泻原因—与鼻饲药有关•危重病人长期卧床，制动，病多伴有胃肠功能不良，临床上多给与一些胃动力药物辅助治疗，如吗丁啉、四磨汤等，这些药物治疗剂量可导致腹泻•危重病人借助中医治疗时，多应用清热润肺、凉血解毒的方剂，如大黄可导致腹泻并发症--胃潴留•经胃肠营养患者应检查胃腔残余量，避免误吸的风险•服用胃动力药物•进行必要的腹部按摩，加速胃肠蠕动，促进胃肠排空代谢性并发症•电解质紊乱：脱水，水电解质和微量元素异常•糖代谢异常：高血糖多见，因危重病人存在应激性高血糖，应给予胰岛素控制，血糖监测及调整。•倾倒综合样症状：因大量高渗液进入小肠，将大量细胞外液吸入小肠，以致循环血量下降，因此，开始鼻饲时，应从低浓度、小剂量开始护理•抬高床头——30度~45度（可以减少吸入性肺炎的发生）•注意六度——浓度、速度、温度、舒适度、清洁度、角度•做好鼻饲管及口腔的护理——管道固定牢靠，做好管道标识，每班交接记录、定时冲洗保持管道通畅、合理给药（鼻部护理：每天更换固定管道上的胶布，清洁鼻部皮肤）•做好并发症的检测和处理腹泻的护理•解除导致腹泻的因素•密切观察生命体征的变化，注意水电解质、酸碱平衡的倾向•正确记录排便次数、量、形状、观察肠鸣音变化•做好肛周皮肤护理，保持皮肤清洁及完整性•正确遵医嘱用药，观察用药后的效果ThankYou