有创机械通气的护理

有创机械通气的护理探讨要点一、机械通气的概念、目的二、机械通气的适应症、禁忌症、使用指征三、呼吸机的调节与使用四、治疗期间的监测、护理五、并发症及其处理六、呼吸机的清洁、保养、消毒一、1、机械通气概念机械通气是指用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量，改善气体交换，减轻呼吸功消耗，维持呼吸功能等为目的的一系列措施。2、机械通气的目的（1）、维持代谢所需的肺泡通气（2）、纠正低氧血症和高碳酸血症，改善氧运输（3）、减少呼吸功1、机械通气的适应症2、机械通气的禁忌症3、机械通气的使用指征二、1、机械通气的适应症(1)心肺复苏(2)治疗严重的急、慢性呼吸衰竭如COPD、重症哮喘、中枢神经系统或呼吸肌疾患所致的严重通气不足；严重肺部感染；ARDS所致的严重换气功能障碍等。(3)预防呼吸衰竭的发生或加重如心、胸外科手术后，使用呼吸机帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，以减轻心肺和体力上的负担，缓解呼吸困难症状。2、机械通气的禁忌症（1）、机械通气治疗无绝对的禁忌症（2）、相对禁忌症伴有肺大疱的呼吸衰竭未经引流的张力性气胸大咯血急性心肌梗死低血容量性休克未补足血容量前3、机械通气的使用指征呼吸生理学指标呼吸频率＞35次／分或＜10次／分PaO2＜60mmHg（ＦiＯ20.5)PaCO2＞50－60mmHgPaO2／FiO2＜200(氧合指数)临床适应症+生理学指标机械通气三、呼吸机的调节与使用1、机械通气的常见模式及呼吸参数的调节2、呼吸机的使用方法3、使用呼吸机的注意事项1—1、机械通气的常见模式（１）、间歇指令通气（IMV）（２）、同步间歇指令通气（SIMV）（３）、压力支持通气（PSV）（４）、呼气末正压通气（PEEP）（５）、辅助／控制通气（A／C）控制通气（CV）间歇正压通气（CMV）辅助通气（AV）1—2、通气参数的调节（1）、呼吸频率:机械通气之初，一般设定呼吸频率10—15次/分，（2）、潮气量:设定在7—15ml/kg体重，（ARDS6—8ml/kg）（3）、每分通气量:6-8升/分（4）、呼入氧浓度：现代呼吸机FiO2可在21％－100％之间任意选择，设置的范围一般在40％－60％（5）、吸呼比：1﹕1.5-2左右，若为阻塞性通气障碍的病人，可在1：2以上。（6）、触发灵敏度为提示呼吸机产生人机同步性的指示。(-2—-4cmH2O)2、呼吸机的使用方法呼吸机的使用步骤（1）.建立人工气道（２）打开压缩机电源开关（３）.打开呼吸机电源开关（４）.打开温湿化器电源开关（５）.设置呼吸参数及呼吸模式（６）.设置报警界限（７）.调节同步灵敏度一般为-2—-4cmH2O（８）.确认呼吸机管道连接无误,用模拟肺与呼吸机连接试行通气,确认呼吸机的工作状态正常后,连接于人工气道进行通气（９）.听诊双肺呼吸音,检查通气效果3、使用呼吸机的注意事项1（3）.保持集水器底部朝下（1）.湿化罐内的蒸馏水不能超过最高水位线（2）.观察吸入气的温度，应保持在32~37℃（4）.防止气管导管脱出四、（一）治疗期间的监测1、血气监测正常值：PH:7.35-7.45PaO2:80-100mmHgPCo2:35-45mmHg采集血气标本的时间:上呼吸机,调整呼吸参数及吸痰30分钟后采集2、经皮血氧饱和度的监测正常值:９５﹪－１００﹪．优点:安全可靠连续读数反应迅速使用方便监测病人瞬时SPO2的变化,及时发现低氧血症3、呼吸参数的监测呼吸模式吸氧浓度(FIO2)潮气量(VT)分钟通气量(VE)呼吸频率(自主/机控)等四、（二）治疗期间的护理1、通气效果的观察:重点观察呼吸情况生命体征神经精神症状2、加强人工气道的管理保持呼吸道通畅,做好呼吸道的湿化,防止人工气道意外脱出3、及时处理人机对抗（3-1表现3-2原因3-3处理）4、心理护理5、做好生活护理满足病人的基本生活所需:口腔护理.翻身拍背.皮肤护理．近早施行肠内营养，防止肠道菌群移位引起感染6、常见报警原因及处理1、机械通气效果的观察通气好转通气不足神志稳定且逐渐好转逐渐恶化末梢循环甲床红润,循环良好有发绀现象或面部过度潮红血压脉搏稳定波动明显胸廓起伏平稳起伏不明显或呼吸困难血气分析正常PaO2↓PaCO2↑PH↓潮气量或分钟通气量正常降低人机协调协调不协调或出现对抗2—1、人工气道的管理1、环境的管理:定时开窗通风,病房的消毒限制探视与陪住,减少病室内流动人员注意保持病室温度在22—24°c,湿度在55％—65％2、导管位置管理，预防导管意外脱出：经鼻插管长度约２４－２８cm，经口插管约距门齿２２－２４cm，妥善固定导管，经常检查，防其脱出；每天上下调整气管长度约0.5-1cm，防止局部组织长期受压坏死．进行护理操作时，尤其翻身或口腔护理时，要专人管理管道，在升降床时，先取下固定管道的支架，以免强行拔出导管；气囊充气适度；适当约束四肢，必要时镇静；心理护理；3、人工气道的湿化电温湿加热器：吸入气温度32—37℃为宜，湿度可达100％持续气道内滴入方法：0.45％氯化钠溶液以每分钟0.2ml的速度持续滴注。２４小时可用２５０－３００ml间断气道内注入法：0.45％氯化钠溶液（支气管解痉剂），吸痰前抽吸5—10ml（或根据痰液的粘稠度），吸气时注入气道。注入后接呼吸机通气１－２次再吸痰以使药液充分稀化痰液。雾化吸入：雾化液一般为生理盐水，据病情可加入化痰和抗菌药物，用三通管接于呼吸机上4、人工气道气囊的管理:定时放气（１－２次／日），注意吸痰（吸尽气道及口鼻腔分泌物，吸痰前后吸纯氧１－２分钟），气囊充气适度最小漏气技术最小闭合技术5、预防下呼吸道细菌污染无菌操作：一次性吸痰密闭式吸痰二人操作安全并彻底清除气道内分泌物（翻身扣背再吸，据情况吸）细致的口腔护理（防止口腔分泌物下行至呼吸道引起ＶＡＰ）预防医源性污染（如呼吸机治疗管路及装置要固定使用，定期更换及消毒等）3—1、人机对抗的表现•不能解释的气道高压或气道低压报警•潮气量很不稳定,忽大忽小•清醒病人可出现躁动,不耐受3—2、人机对抗常见原因•治疗早期病人不配合或插管过深•治疗中出现病情变化,使病人需氧量增加,CO2产生过多,或肺顺应性降低,气道阻力增加使呼吸功增大等•病人以外的因素：呼吸机的同步性能不好;同步功能的触发灵敏度装置故障或失灵PaＣＯ250-60mmHg触发灵敏度人为地调节不当呼吸回路积水照成误触发管道漏气所致的通气不足使呼吸频率增加3—3、人机对抗的处理•首先脱开呼吸机,并用简易呼吸器辅助通气,同时检查呼吸机有无问题•检查是否病人的问题•必要时更换气管导管•药物治疗:用镇静剂与肌松剂4、心理护理应尊重与关心患者教会患者用非语言交流方式：比如，用手势、写字板解除焦虑、恐惧等心理反应呼吸机常设的报警项目１．电源切断２．气道压力的高压低压３．氧气或空气源不足４．辅助呼吸时自主呼吸停止５．人机对抗６．吸入氧浓度过高或过低７．分钟通气量不足或过高８．气道温度过高或过低９．温化器水量不足１０．吸气时间不足或呼吸比不正常6、呼吸机常见报警的原因及处理方法故障１气道压力高限报警原因处理方法１．气道内阻塞１.充分湿化,及时正确吸引,加强翻身叩背体位引流２．气管、支气管痉挛２.解痉,应用支气管扩张剂等药物,针对病因对症处理,及时排除３．气管导管位置不当：滑入一侧支气管或人工气道部分脱出３.校正导管位置,及时调整导管于正确位置４．出现新合并症：张力性气胸４.查明原因,对症处理,并发气胸则行胸腔闭式引流５．人机对抗５.寻找病因,去除病因及药物对症处理６．呼吸机管道扭曲打折６.整理管道,恢复通畅７．呼吸机管道积水７.集水器处于最低位,及时倾倒积水器内的冷凝水８．报警设定值太低８.重新评价报警设置和ＰＥＥＰ＋压力支持水平原因处理方法１．呼吸回路漏气１.检查呼吸回路,对症处理２．气管导管漏气:气管导管气囊充气不足或气囊破裂２.检查气管导管,必要时更换气管导管３．人工气道完全或部分脱出３.根据病情重新建立人工气道或改用无创通气或面罩,鼻塞吸氧４．与病人脱接４.重新接好５．压力传感器损坏５.更换该压力传感器６．呼吸机内部部件漏气６.工程师维修故障２气道压力低限报警故障３每分钟呼吸气量低限报警原因处理方法1.呼吸系统或湿化系统漏气1.检查呼吸回路或湿化系统是否接好2.应用PSV（压力支持）.SIMV（同步间歇指令通气）.SIMV+PSV模式时,病人呼吸频率过慢，每分钟呼出气量低，可有间断报警２.更换呼吸模式或增加指令通气的频率３.每分钟呼出气量低限报警设置过高３.设置合适的报警限度故障４每分钟呼吸气量高限报警原因处理方法１.患者病情变化，自主呼吸，潮气量或呼吸频率增加，人机拮抗１.重新评价患者，查明原因，相应处理２.呼吸机管道回路有积水，误触发，2.集水器处于最低位，及时倾倒集水器内的冷凝水３.每分钟呼出气量高限报警设置过低３.合理设置报警限度４.灵敏度设置过高４.重新设置灵敏度故障５呼吸频率上限报警原因处理方法１.触发灵敏度过高导致误触发１.重新设置灵敏度的值２.患者病情变化，人机拮抗２.重新评价患者的状态，对症处理３.报警设置不合适３.重新设置合适的报警值故障６呼吸频率下限报警原因处理方法１.呼吸管道漏气１.检查管道漏气情况，并解决２.患者病情变化，呼吸频率减少２.评价患者病情，重新设置恰当的呼吸参数３.触发灵敏度设置不当３.灵敏度调节合适，以利患者能误触发４.报警值设置不当４.重新设置恰当的报警值故障７窒息报警原因处理方法１.参数设置不当，在压力通气模式下，病人无力触发呼吸致呼吸频率太低，以及窒息时间设置不当１.评价病人情况，重改模式或参数２.呼吸机回路漏气或脱接２.纠正漏气，重新接上３.人为因素，流量传感器安装不妥３.重新安装流量传感器４.呼吸机故障（如流量传感器检测功能不良或损坏）４.请工程师维修故障８气源报警原因处理方法１.空气／氧气气源异常：接头未接稳当，松动；气源不足１.检查气源：重新连接接头，固定稳当；通知供氧中心２.氧电池需校准２.校准氧电池３.氧电池失效３.更换电池或拔掉４.空氧混合器故障４.工程师维修故障９电源、气源、呼吸机机械故障的紧急处理•立即脱开呼吸机与人工气道的连接，用简易呼吸器与人工气道相连接，观察病人的生命体征，尤其是血氧饱和度的变化，同时排除故障或更换呼吸机五、并发症及其处理１.通气过度：处理：减少呼吸频率，减少潮气量，降低呼气压力２.通气不足：处理：增加呼吸频率，增加潮气量，提高吸气压力３.人机拮抗：处理：合理调整呼吸参数；必要时使用镇静剂４.气压伤：气胸．皮下气肿．纵隔气肿处理：主张实施压力容量限制通气模式：限制气道压力.ＶＴ５－８ml／kg5.呼吸机相关性肺炎ＶＡＰ指经气管插管行机械通气４８小时后出现的医院获得性肺炎，是机械通气主要的并发症，也包括拔管４８小时内发生的肺部感染．死亡率２４﹪－７０﹪，是不发生ＶＡＰ者的７倍．（１）.ＶＡＰ相关因素Ａ.气管插管及气管切开：破坏咽喉部自然屏障，削弱气道纤毛清洁系统，削弱咳嗽，喷嚏反应机制Ｂ.气管插管的时间：与ＶＡＰ的发生成正比，插管患者发生ＶＡＰ的风险平均每天增加１﹪－３﹪Ｃ.声门下气管囊处积液Ｄ.口咽部，胃肠细菌的定植和误吸Ｅ.胃食道反流Ｆ.肠道细菌异位移行Ｇ.呼吸机设施污染：源于本身分泌物，繁殖场所：雾化器，冷凝水（２）.VAP的预防Ａ．创造条件，尽早拔管或改无创通气Ｂ．体位改变Ｃ．声门下分泌物引流Ｄ．呼吸机管道更换及设施改进（３）.ＶＡＰ的治疗：根据细菌培养结果选择合适的抗菌素六、呼吸机的清洁、保养、消毒1.意义避免交叉感染延长呼吸机的寿命为成功抢救提供保障2.保养专人保管，保证各种管道消毒备用，仪器外部保持清洁，定期检查呼吸机性能为了预防感染，使用一次性细菌过滤器（连接机器端：吸气、呼气端）3.管道的消毒与更换消毒：高压低温消毒；最好使用一次性管道更换：３天／次Thankyou!!!