分娩镇痛

分娩镇痛内蒙古乌海市妇幼保健院刘海军分娩镇痛概述一、分娩镇痛的发展史1846年10月16日美国Morton医师最先在麻省总医院演示了应用乙醚吸入实施外科手术麻醉，这一天成为近代麻醉学历史的开端。1847年10月,Simpson医师把三氯甲烷进行分娩镇痛的观察结果发表在《柳叶刀》杂志上，至此标志着分娩镇痛历史的开端。一、分娩镇痛的发展史1938年美国的Graffagnino和Seyler行腰部硬膜外阻滞完成了分娩镇痛。1961年Bromage证明了分娩时产痛的脊髓传入通路，推动了腰部硬膜外镇痛技术的应用二、分娩镇痛国内外概况（一）国内外分娩镇痛的开展概况美国，产时镇痛主要以单纯硬膜外镇痛为主，由1981年的9%～22%上升到1997年的21%～50%。英国，1970年后，分娩镇痛率达98%。二、分娩镇痛国内外概况（二）中国分娩镇痛开展概况我国13亿人口的大国，每年出生新生儿人数约2000万，可推断我国的分娩镇痛率不足1%，剖宫产率却高达50%，而西方发达国家的椎管内阻滞的分娩镇痛率高达60%，剖宫产率却在20%以下。三、分娩疼痛的产生机制（一）分娩痛的程度大多数初产妇和经产妇在阴道分娩时都会感到不同程度的疼痛。大约有50%的产妇分娩时感受到剧烈疼痛，认为难以忍受（其中20%的产妇感到极其严重的疼痛，甚至可达“痛不欲生”的地步。三、分娩疼痛的产生机制（二）分娩痛的产生机制第一产程疼痛主要来自子宫收缩及宫颈和子宫下段的扩张。疼痛部位主要发生在下腹部和腰部。在宫颈扩张到7～8cm时最为剧烈。三、分娩疼痛的产生机制第二产程来自宫颈扩张的疼痛逐渐减轻而代之以不自主的排便感。特点为疼痛部位确切，集中在阴道、直肠、会阴，性质如刀割样锐痛。三、分娩疼痛的产生机制第三产程子宫容积缩小，宫内压下降，会阴部牵拉消失，产妇感到突然松解，产痛明显减轻。三、分娩疼痛的产生机制（三）影响分娩痛的因素◆身体因素◆生理生化反应因素◆心理因素◆文化和种族因素三、分娩疼痛的产生机制（四）分娩痛的神经传导通路◆腰丛神经T12或L1～L4脊神经前支组成。◆骶丛神经L4～S5神经的前支组成。◆骨盆内脏神经从S2～S4发出，形成子宫阴道丛。三、分娩疼痛的产生机制（五）分娩痛对母婴的影响生理作用对产妇的影响对胎儿的影响基础代谢率增加氧需增加胎儿氧合减少氧需增加过度通气呼吸性碱中毒、脱水、间隙性呼吸停顿合低氧血症氧合减少心动过速、血压升高有严重心血管疾病者可致心血管失代偿（尤其在高龄产妇）胎盘血流减少，胎儿酸中毒高糖血症，血脂肪酸增加酮体增加、酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚胺（以及ACTH、ADH）增加血管收缩和心血管负荷过大，氧耗增加、子宫收缩受影响胎盘血流减少，胎儿酸中毒代谢性酸中毒加剧（低氧血症、脱水）代谢性酸中毒胎儿酸中毒儿茶酚胺引起胃泌素增加胃内容物滞留、胃内酸性增加导致恶心呕吐心理影响焦虑、恐惧、喊叫、不合作四、分娩镇痛的益处和意义缓解分娩疼痛的益处有研究表明，硬膜外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，可有效减少儿茶酚胺、ß－内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，从而降低产妇的应激反应，并减少由疼痛引起的心输出量增加和血压升高。四、分娩镇痛的益处和意义分娩镇痛的意义●分娩镇痛可真正提高母婴健康和安全。●分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利。●分娩镇痛是向传统生育观念发起的挑战。四、分娩镇痛的益处和意义●分娩镇痛是社会文明程度的标志之一●倡导人性化服务，缩小与国外之间的差距●产生良好的社会效益●是对中国现行医疗体制的挑战五、分娩镇痛的适应症☆无中枢神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；无隐性脊柱裂；无腰椎间盘脱出；无椎管狭窄史；无脊柱外伤史；☆无全身化脓性或脓性感染以及在穿刺部位和其临近组织有炎症者；分娩镇痛的适应症分娩镇痛的适应症☆无重症休克及未纠正的低血容量；☆无败血症、凝血机制障碍以及全身肝素化者，血小板≥100×109；☆无过度肥胖、无穿刺点标志不清；分娩镇痛的适应症☆无急性心力衰竭或冠心病发作者；☆无椎管内肿物和其他病变或经过多次重复穿刺注药者；☆无癔病、情绪特别紧张不合作者；☆无贫血（Hb＞80g/L），恶病质、衰弱者六、分娩镇痛的方法非药物性分娩镇痛法☆精神安慰分娩镇痛法☆针刺镇痛☆经皮电神经刺激仪☆水中分娩六、分娩镇痛的方法药物性镇痛方法☆吸入性镇痛法☆全身使用阿片类药物六、分娩镇痛的方法局部神经阻滞法☆宫颈旁阻滞☆会阴神经阻滞和会阴浸润阻滞六、分娩镇痛的方法椎管内神经阻滞法☆腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术☆腰麻-硬膜外联合阻滞分娩镇痛术六、分娩镇痛的方法连续腰麻分娩镇痛术骶管阻滞腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术一、腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术什么是无痛分娩？无痛分娩就是维护产妇及胎儿安全的原则下，通过正确用药，不影响子宫规律性收缩，即可阻断分娩时的痛觉神经传递，从而达到避免或减轻分娩痛苦的目的。目前，“无痛分娩”多采用“硬膜外麻醉”。一、腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术是国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛的药物性的分娩镇痛方法，镇痛有效率达95%以上作为“可行走的硬膜外分娩镇痛”即运动阻滞最小的硬膜外镇痛。一、腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术需要说明的是，“分娩镇痛”并不能达到真正意义上的“无痛”，它的应用是让难以忍受的子宫收缩镇痛变为可忍受，或只是感受子宫收缩而不痛。通常麻药停止注射后，1小时便可恢复。所以说，称为“可行走的硬膜外分娩镇痛”。一、腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术硬膜外镇痛的优点●提高产妇的自控能力和自信心，产妇更安全●减少器械助产的机会●无误吸危险●可以消除分娩痛反射对机体的影响●对产程及母婴无明显影响●产妇清醒，可参与生产过程一、腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术硬膜外镇痛法的缺点和局限●要求具备熟练的操作技术●难以避免的操作失败●可能引起低血压、头晕●满意率及镇痛效果有时欠佳腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术硬膜外局麻药物的应用●布比卡因●罗哌卡因腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术药物剂量当宫口开至（即进入活跃期）3cm，可于L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管4cm后，先注入1.5%利多卡因3ml的试验量后，给予上述药液10～15ml，建立镇痛平面。起效时间10～20分钟，持续作用时间60～90分钟。腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术给药方式●单次间隔给药法●持续输注法●患者自控镇痛法腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术腰部硬膜外间断注药法是手术中硬膜外麻醉最常见的给药方法，它同样适用于硬膜外的分娩镇痛。腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术正常过程的分娩镇痛标准给药方法为：用药：0.125%布比卡因+肾上腺素1：80000+舒芬太尼1:100000共计10ml的溶液（12.5mg布比卡因+12.5微克肾上腺素+10微克舒芬太尼）45秒以上缓慢注入硬膜外隙。腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术产程进展快的分娩镇痛硬膜外只给一次镇痛药物，即可完成第一产程。硬膜外隙给予0.125%布比卡因+肾上腺素1:800000+舒芬太尼1:100000的药液14ml（布比卡因17.5mg+肾上腺素17.5微克+舒芬太尼14微克）腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术潜伏期镇痛在宫口开至1～2cm时，硬膜外给予10ml或舒芬太尼10微克待进入活跃期后，才加入低浓度的局麻药物。腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术腰部硬膜外连续注药法通过容量泵（持续注入器）持续注入硬膜外的方法。分娩镇痛的必要性剖宫产率高居不下的主要原因为孕妇对分娩疼痛的恐惧、缺乏正确的妊娠分娩的知识而造成对分娩方式错误地选择。可以通过孕妇学校讲座、宣传展板或发放宣传材料等产前教育方式，使孕产妇更多地获得科学的妊娠分娩和分娩镇痛的知识，有利于正确选择分娩方式，而有效降低非医学指征的剖宫产率。无痛分娩方法的选择药物性镇痛为主要镇痛方法约占80%，非药物性镇痛作为辅助的镇痛方法，只占20%的比例。其中，椎管内阻滞法的镇痛有效率最高，达95%以上，其次为N2O吸入法为50%～80%。镇痛时机的选择进入活跃期宫口开至3cm以后，方可实施椎管内阻滞镇痛，过早镇痛有导致第一产程延长之顾虑，并会增加剖宫产的风险，但是，近几年，国外一些文献陆续报道，证实了潜伏期镇痛同活跃期镇痛一样均不延长产程，不增加宫缩素的使用量，也不增加剖宫产率。分娩镇痛模式的选择潜伏期产痛较轻微，应以非药物性镇痛（导乐式分娩或韩氏镇痛法）为主，进入活跃期后，产痛加剧，应以椎管内阻滞镇痛方法为主。N2O吸入镇痛法适用于各个产程。谢谢！