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脊柱外科护理查房参加者:赵微微孙梦婕刘颖陈旭王莘王卉胡颖颈椎解剖及颈椎病的一般知识演讲者:赵微微脊柱的解剖前面观：可见到各脊椎体及椎间盘脊柱的解剖侧面观：四个生理弯曲:颈曲、腰曲凸向前；胸曲、骶曲凸向后。组成：脊柱在幼年时由32或33块椎骨组成，其中颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶椎5块，尾椎3或4块。成年后，5块骶椎融合成骶椎，4块尾椎融合成尾骨。颈部的脊柱由7个颈椎，6个椎间盘和附属韧带构成。除第1，2颈椎外，都与典型椎骨一致。颈椎解剖：间盘、神经、脊髓、血管特殊的颈椎第1颈椎：又名寰椎。无椎体和棘突，由前后弓、一对侧块和一对横突组成。上与枕骨相连，下与枢椎构成关节。第2颈椎：又名枢椎。是颈椎中最坚固者。椎体上方有齿状突起成齿突。第7颈椎：又名隆椎。棘突长而粗大，无分叉。明显隆起于颈项部皮下。临床上以此作为辨认椎骨顺序的标志。附属韧带构成。除第1，2颈椎外，都与典型椎骨一致。颈椎病CervicalSpondylosis定义：颈椎间盘退行性改变及其继发性椎间关节退行性变所致临近组织（脊髓、神经根、椎动脉）受累而引起的相应的症状和体征，称为颈椎病。颈椎病病因：1颈椎间盘退行性改变2先天性椎管狭窄3慢性劳损（如睡高枕，低头伏案等）颈椎病的临床分型及表现1.神经根型：较常见。由于椎间孔变小，相应颈神经根受压所致，主要表现为颈、肩疼痛，向上肢或枕部放射，且伴有串麻感，颈部活动时加重。检查时可见颈部发直，活动受限，有一定的压痛范围，感觉障碍，肌力减弱等神经根受累的体征。颈椎病的临床分型及表现2.脊髓型：多发生于中年以上。由于椎管变窄，硬膜囊受压而出现肢体或躯干麻木无力，行走困难，重者大小便失控，其症状时好时坏，呈波浪式进行性加重。颈椎病的临床分型及表现3.椎动脉型：较常见，多由于椎动脉供血不足引起。反射性脑血管痉挛：头晕，头痛。脑部缺血症状：于头部转动到某一方位时即感眩晕，恶心，呕吐，耳鸣，耳聋，视物不清等症状，当头部脱离该方位时症状消失或明显好转．脊髓束症状：肢体突然麻木，感觉异常，持物落地，重者可猝倒．猝倒时并不一定伴随意识障碍，故摔倒后病人可以爬起来再走．某些罕见的症状：如声音嘶哑，吞咽困难，眼肌麻痹等。颈椎病的临床分型及表现4.颈型：以青壮年居多。表现为颈部酸、痛、胀等不适，以颈后部为主。5.混合型：出现以上两种类型。颈椎病的治疗非手术治疗：颈椎牵引，理疗，按摩疗法，药物治疗，围领及颈托颈椎病的治疗手术治疗：经非手术治疗不缓解，严重影响生活及工作者。颈椎前路手术颈椎后路手术颈椎术前术后的护理要点演讲者:王莘颈椎术前护理•心理护理：向病人介绍麻醉手术的方式，所需时间以及术中的卧位解除病人的思想顾虑，树立战胜疾病的信心。颈椎术前护理•呼吸道的准备：对长期吸烟的病人应嘱其戒烟，可防止痰液黏稠，不宜咳出。可指导病人做深呼吸运动2次/日，30-40个/次，并教会病人有效咳痰法。颈椎术前护理•体位练习：颈椎前路手术时病人的体位是仰卧时颈部稍稍地过伸，因此，手术前病人需要练习去枕平卧或颈部稍稍地处于过伸仰卧位，以坚持约２～３小时为宜，以免手术中长期处于这一固定体位而产生不适感。颈椎术前护理•推移气管的训练：目的:1.通过训练使病人能够耐受手术中对气管的牵拉刺激所引起的不舒适感；2.使病人的气管通过推拉变得柔软一些，使手术中医生能够更容易地牵拉开气管，更好地暴露颈椎的前方，有利于手术的顺利完成。颈椎术前护理•推移气管的训练：方法:以右手拇指或左手的食指、中指及无名指将气管自右向左推或拉，如果病人手指无力，可以由家属来完成气管推拉训练的任务。训练应当循序渐进，以气管推拉后能坚持1５～２０分钟为宜，注意勿伤及皮肤。颈椎术前护理•试带合适的颈托:为保证维持颈椎处于中立位，以及保持颈椎的稳定性，需使用颈部支具保护。合适大小的颈围领，要求围领上缘顶住下巴，下缘达胸骨，保证颈部不能前后伸曲、左右侧曲以及左右旋转活动。颈椎术后护理•麻醉床备齐氧气心电监测，吸氧管，别针3个，输液架等。颈椎前路手术还要备气管切开包，无菌手套一副，沙袋，吸痰器等用物。•术后去枕平卧6小时，以防止误吸及压迫伤口止血，密切观察生命体征变化，血氧饱和度及有无呼吸变化声音有无嘶哑等情况，1小时/次，3次完全正常后，1次/2小时。颈椎术后护理•密切观察各管道是否通畅详细观察引流液的量及性状并准确记录。术后24-48小时拔除，若１小时内引流超过200ml，及时通知医生。•术后６小时戴颈托轴线位翻身并观察伤口敷料有无渗血皮肤有无压红。•术后6小时后可进食清淡易消化的流质饮食。颈椎术后护理•术后6小时夹闭导尿管每3-4小时开放一次。•术后24小时进行，“并指”，“对指”及股四头肌的训练。遵医嘱给予雾化吸入，足底静脉泵治疗。•术后48小时可摇高床头。护理病历表演者:陈旭王卉一般资料科别：脊柱外科一病区病案号：1093060床号：26床姓名：魏哲红性别：男年龄：15职业：学生籍贯：湖南婚姻状况:未婚文化程度：初中信仰：否认入院日期：2016.9.711:30am入院方式：背扶病历叙述者：患者母亲病历记录时间：2016.9.711:30am可靠程度：可靠主管医生：魏潇病情简介•入院原因及经过：患者于2016-9-711:30am以“颈椎内固定术后”收入我科。患者2014-10-21号因“发现头颈部偏斜13余年”于门诊诊断“枕颈部畸形，颅底凹陷症“”收入脊柱二病区后行“前路减压C1前弓切除，后路枕骨大孔扩大减压，C1后弓切除，内固定，枕颈植骨融合术”术后恢复可。于2014-11-12日出院。2016-7-29复查发现植骨融合术后植骨未融合第二次收入我科，2016-8-8在全麻下行“枕颈融合术后翻修，植骨融合术，”手术顺利，于2016-8-15出院。患者出院后干四肢乏力，呼吸困难，于2016-9-7来我院就诊，且于2016-9-20行经前路下颌骨正中劈开，C2次全切，自体髂骨融合，钢板内固定术。病情简介•入科情况：入科后予以吸氧，心电监护，T：36.1℃P：78次/分，R：18次/分，SpO2:99，BP：120/82.mmHg压疮评分：20分跌倒评分：3分。查体：发育正常，病人的健康状况和问题睡眠：昨夜连续睡眠6-7h，入睡容易，无多梦、早醒，晨起精神好。大便：昨日排便一次，黄色软便成型，排便不费力。量约300ml小便：昨日小便6-7次，色淡黄、清亮。量约1500ml病人的健康状况和问题•既往身体状况饮食：平时三餐/日，主食2-3两/餐，食欲好，荤素搭配，无咀嚼困难及吞咽困难，无特殊忌口；饮水约1500ml/日。病人的健康状况和问题•既往身体状况睡眠：夜间连续睡眠7-8h，入睡容易，无多梦、早醒，晨起精神好。病人的健康状况和问题•既往身体状况大便：每日晨起后排便一次，黄色软便成型，排便不费力，无腹泻、便泌；量约200ml。病人的健康状况和问题•既往身体状况小便：小便6-7次/日，色淡黄、清亮，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。量约2000ml。病人的健康状况和问题•既往身体状况既往史：高血压病史16年，最高压160/90mmHg,现规律服洛活喜5mgQd治疗，血压维持在140/80mmHg左右。否认糖尿病，冠心病及肾病史。否认肝炎，结核等传染病史及手术外伤史及输血史。病人的健康状况和问题家族史：否认家族中有传染病及同类病史过敏史：否认药物、饮食及花粉过敏史个人史：生于山西，久居北京，否认烟酒嗜好月经婚育史:月经规律，23岁结婚，爱人及子女体健病人的健康状况和问题•既往身体状况既往史：高血压病史16年，最高压160/90mmHg,现规律服洛活喜5mgQd治疗，血压维持在140/80mmHg左右。否认糖尿病，冠心病及肾病史。否认肝炎，结核等传染病史及手术外伤史及输血史。病人的健康状况和问题•身体评估T：36.6℃P:78次/分R:18次/分BP:140/80mmHgW:62kgH:163cm颈椎生理曲度减少，颈椎活动度前曲40°后伸30°左偏30°右偏30°，左右旋转60°；头部过伸挤压试验（+）病人的健康状况和问题•辅助检查2005-2-16心电图：窦性心律，正常心电图。2005-2-16颈椎正侧位：C5、6、7椎体骨质生；C5-66-7双侧椎间隙略窄。病人的健康状况和问题心理社会状况：精神状况：神志清楚，语利，视、触、听、味觉无异常。对疾病问题的认识和理解：病人主诉对术后功能锻炼及恢复等知识缺乏了解。应对能力：面对困难需与家人商量再进一步解决病人的健康状况和问题人格类型：独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向周围环境及人际关系：家庭和睦，入院后同室友关系融洽，病人主诉“此次住院无经济负担，属于医疗保险”。目前治疗•治疗原则：术前：完善各种检查，择期手术术后：抗炎、预防下肢深静脉血栓、补液治疗长期医嘱2005-2-2111：20am停止日期多参数生理监护仪Q1h2005.2.229am吸氧Q1h2005.2.229am保留导尿2005.2.249am会阴擦洗Qd2005.2.249am压缩空气吸入Bid2005.2.269am血液循环静脉泵Bid2005.2.269am长期医嘱2005-2-2111：20am停止日期0.9%NacL250mlQd2005.2.269am罗氏芬2gQd5%GNS500mLQd2005.2.269amVc2gQd20%甘露醇250mLQd2005.2.269am地塞米松5mgQd•罗氏芬•适应症：对罗氏芬敏感的致病菌引起的感染，如：腹部感染，肾脏及泌尿道感染，呼吸道感染等。•用药方法：肌肉注射，静脉注射，静脉点滴•不良反应：全身性副作用：胃肠道不适，血液学改变•局部副作用：静脉炎•注意事项：发生伪膜性肠炎•胆囊超声图会误诊为胆囊结石之阴影•慎用于治疗患有高胆红素血症的新生儿•干露醇•主要药理作用：甘露醇经肾小球滤过后在肾小管内甚少被重吸收，起到渗透利尿作用。•用法：静脉滴注，250ml应在30分钟内滴注完毕。•不良反应：肾功能损害，水和电解质紊乱，皮疹。•甘露醇外渗可致组织水肿，皮肤坏死。•注意事项：除作肠道准备用，均应静脉内给药。•甘露醇遇冷易结晶，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用，•当甘露醇浓度高于15%时，应使用有过滤器的输液器。•高血钾症或低血钾症者慎用。护理计划讲解者:刘颖日期护理诊断护理目标护理措施措施依据评价方法20052-179am知识缺乏：缺乏术前准备的相关知识依据：病人诉手术前不知道该做什么准备病人在1日内能够复述术前准备的相关知识1评估病人的文化程度及理解能力2瞩病人进行床上大小便、推移气管及手术体位的训练3术前一天晚8点灌肠，灌肠后可饮水但要禁食,10点后禁食水到手术4术前备皮，消毒手术区皮肤5青霉素皮试1从而制订相关护理措施2从而适应手术3从而适应手术4从而适应手术5安全有效应用消药20052-199am目标完全实现病人已能够复述术前准备的相关知识日期护理诊断护理目标护理措施措施依据评价方法20052-2111:20am疼痛：与手术伤口有关依据：病人诉伤口疼痛病人在2h内疼痛缓解，舒适感增加病人在3日内疼痛消失舒适感增加1评估引起疼痛的原因、部位及程度2教会病人及家属使用止痛泵3分散注意力如听音乐；瞩病人深呼吸；为病人按摩增加舒适感4照顾好病人的生活，协助病人床上大小便5必要时遵医嘱应用止痛泵1从而制订护理措施2增加病人的舒适感3增加病人的舒适感4增加病人的舒适感减少不适5利用药物止痛2005-2-2113：20am目标完全实现病人诉疼痛缓解，舒适感增加2005-2-2411:20am目标完全实现病人诉疼痛消失，舒适感增加。日期护理诊断护理目标护理措施措施依据评价方法20052-2111:20am部分自理缺陷：入厕、进食、洗漱；与术后卧床有关依据：病人诉不能自己进食、洗漱等需他人协助病人在卧床期间生活需要得到满足。1评估病人自理受限的原因及程度2协助病人进食、洗漱协助病人床上大小便3把呼叫器及日常生活用品放在病人伸手可及处4定时巡视病房30min一次1从而制订护理措施来护理病人的生活2