动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病

第一节动脉粥样硬化定义危险因素发病机理病理解剖分型临床分期诊断防治定义Atherosclerosisisadiseaseofthearteriesinwhichfattymaterialandplaquearedepositedinthewallofanartery,resultinginnarrowingofthearteriallumenandeventualimpairmentofbloodflow.危险因素年龄、性别血脂异常高血压吸烟糖尿病和糖耐量异常肥胖发病机理脂质浸润学说血栓形成学说平滑肌细胞克隆学说内皮损伤反应学说病理解剖分型Ⅰ型脂质点Ⅱ型脂质条纹Ⅲ型斑块前期Ⅳ型粥样斑块Ⅴ型纤维粥样斑块Ⅵ型复合病变临床分期无症状期缺血期坏死期纤维化期诊断性别、年龄病史危险因素器官的功能及缺血证据影像学检查防治一般防治措施1.合理膳食2.适当锻炼3.戒烟4.治疗或控制危险因素防治药物治疗1.扩张血管药物2.调节血脂药物a)他汀类b)贝特类c)烟酸类3.抗血小板药物a)阿司匹林b)氯吡格雷c)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂防治介入治疗外科治疗动脉粥样硬化的病变发展过程正常斑块前期粥样斑块纤维粥样斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACSACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病总论心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死定义因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病，亦称缺血性心脏病。病因年龄、性别高脂血症高血压糖尿病肥胖吸烟遗传和家族因素临床分型1979年WHO将冠心病分为5型:无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）包括:不稳定型心绞痛(unstableangina,UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）这三种病症的共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，只是伴发了不同程度的继发性病理改变。心绞痛定义是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。左主干左旋支右冠左前降临床表现一、症状：发作性胸痛1.部位2.性质3.诱因4.持续时间5.缓解方式二、体征实验室和其它检查一、心电图(ECG)静息心电图心绞痛发作时ECG：缺血型ST段压低、T波倒置，发作后恢复正常心电图负荷试验24小时动态心电图二、放射性核素检查三、冠状动脉螺旋CT四、冠状动脉造影五、血管内超声显像实验室和其它检查Ⅰ级：一般体力活动不受限,在强、快、长时间劳力时发生心绞痛Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，步行2个街区以上、登楼一层以上引起心绞痛Ⅲ级：一般体力活动明显受限，步行1~2个街区、登楼一层引起心绞痛Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛心绞痛严重程度分级诊断：典型的心绞痛发作特点CAD的易患因素发作时心电图的缺血性改变ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影诊断与鉴别诊断鉴别诊断：心血管神经官能症急性心肌梗死其它疾病引起的心绞痛肋间神经痛不典型疼痛诊断与鉴别诊断目的：终止发作、预防发作一、发作时的治疗休息，去除诱因，立即停止活动药物治疗硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量硝酸甘油片硝酸异山梨醇酯治疗二、缓解期的治疗硝酸酯制剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂中医中药治疗其他：高压氧、体外反搏等治疗三、主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG)四、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)治疗不稳定型心绞痛定义将劳力型心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。包括恶化型心绞痛、卧位型心绞痛、梗死后心绞痛、变异型心绞痛等。临床表现原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发治疗住院卧床休息，防止心肌梗死硝酸酯类β受体阻滞剂变异型心绞痛用钙拮抗剂抗栓（凝）：Aspirin、Ticlid、肝素PTCA、CABG心肌梗死由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。定义一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升→左心室负荷明显加重→耗氧量增加，冠状动脉供血不足。病因和发病机理动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACSACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作一、冠状动脉病变LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈LCX：高侧壁、膈面(左优型)右冠状动脉：膈面(右优型)、后间隔、右心室病理解剖和病理生理左冠脉主干二、心肌病变冠状动脉闭塞后：20-30分被供血的心肌少数坏死1-12小时大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成1-2周开始吸收，逐渐纤维化6-8周形成瘢痕出现心室舒张和收缩功能障碍心肌重构，出现心脏扩大及心力衰竭，可发生心源性休克。AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭。Killip分级：Ⅰ级：无明显心衰Ⅱ级：左心衰竭Ⅲ级：急性肺水肿Ⅳ级：心源性休克心肌梗死后果一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重二、症状：疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭：急性左心衰临床表现三、体征：心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝，出现S3、S410-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调→心尖部粗糙收缩期杂音紫绀双肺湿罗音临床表现一、心电图(一)、特征性改变宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联ST段增高呈弓背向上型T波倒置心电图及实验室检查心肌梗死的心电图演变(二)、动态性改变超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。心电图及实验室检查（三）定位、定范围导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前壁下壁下间壁下侧壁高侧壁正后壁V1＋＋＋V2＋＋＋V3＋＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋＋V6＋＋V7＋＋＋V8＋aVRaVL±＋±＋aVF＋＋＋Ⅰ±＋±＋Ⅱ＋＋＋Ⅲ＋＋＋二、实验室检查WBC↑，ESR增快血清酶升高血、尿肌红蛋白增高血清肌钙蛋白（cTnI)增高心电图及实验室检查心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间持续时间CK6hr24hr3-4dCK-MB4hr16-24hr3-4dGOT6-12hr24-48hr3-6dLDH8-10hr2-3d1-2wk一、心绞痛二、急性非特异性心包炎三、急性肺动脉栓塞四、急腹症五、主动脉夹层分离诊断与鉴别诊断心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性质压榨样或窒息性更剧烈3、诱因劳力、情绪激动不常有4、时限短、15分内长、数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、NTG疗效显著无效气喘、肺水肿极少常有血压升高或无改变常降低，甚至休克心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死心包摩擦音无常有坏死物质吸收表现1、发热无常有2、WBC增加(嗜酸性粒细胞减少)无常有3、ESR增快无常有4、心肌酶增高无有心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变一、心脏破裂乳头肌功能失调或断裂左室游离壁破裂室间隔破裂穿孔二、栓塞三、心室室壁瘤四、心肌梗死后综合征并发症治疗治疗原则：保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。一、监护和一般治疗休息吸氧监测护理二、解除疼痛派替啶50-100mgIM吗啡5-10mgIH/IV可待因或婴粟碱再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯三、再灌注心肌起病6小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。(一)溶解血栓疗法溶解血栓疗法常用药：尿激酶、链激酶、rt-PAA、适应证：1.持续性胸痛≥半小时，含硝酸甘油症状不缓解。2.相邻两个或以上导联ST段抬高在肢导联0.1mV,胸导联0.2mV。3.发病12小时者。B、禁忌证1.既往有出血性脑卒中史2.颅内肿瘤3.近期（2~4周）内有活动性出血4.可疑主动脉夹层5.严重且未控制的高血压（180/110mmHg）6.正在使用治疗剂量的抗凝药或已知出血倾向7.近期（2~4周）创伤史、创伤性心肺复苏8.近期（3周）外科大手术9.近期（2周）在不能压迫部位的大血管行穿刺术冠脉再通的临床指征一、直接指征：冠脉造影TIMI3级二、间接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降≥50%。2、胸痛2小时内基本缓解。3、出现再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。(二)其它再灌注疗法经皮冠状动脉介入治疗(PCI)外科手术：CABG再灌注心肌四、消除心律失常频发室早或室性心动过速利多卡因50-100mg,IV;5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。心室颤动：非同步除颤缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mgIV2-3度AVB时用临时心脏起搏五、控制休克补充血容量应用升压药应用血管扩张剂其他：IABP支持下行PCI或CABG六、治疗心力衰竭急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂IABP七、右室心肌梗死的处理补充血容量正性肌力药：多巴酚丁胺慎用血管扩张药和利尿剂伴房室阻滞予临时起搏A：AspirinAnti-anginalsACEIB：β-阻滞剂BloodpressurecontrolC：CholesterolloweringCigarettesquittingABCDE用药方案ABCDE用药方案D:DietcontrolDiabetestreatmentE:EducationExercise