2014年偏瘫步态分析及训练

脑卒中患者步态分析及训练负重迈步平衡步行三要素步行周期支撑相：占步行周期的60%，其功能为预承重及单腿支撑。摆动相：占步行周期的40%，其功能为肢体前移。支撑相1.初始触地2.预承重期3.支撑中期4.支撑末期5.摆动前期摆动相1.摆动初期2.摆动中期3.摆动末期步行时矢状位的关节活动初始触地：下肢前伸为了将足放置适当位置预承重期：控制性膝关节屈曲及踝关节跖屈，为了顺利平滑承重步行时矢状位的关节活动支撑相中期：下肢所有关节均伸展，为了支撑体重，并达到足够高度使对侧下肢能够离开地面进入摆动期步行时矢状位的关节活动摆动相：下肢所有关节均缩短以离开地面步态的基本测量跨步长(stridelength)：一侧足跟着地至同侧足根再次着地两点间的距离。步长（steplength)：一侧足根着地至对侧足跟着地时两点间的距离。步基宽（stridewidth):每侧足根着地其中点连接成线，左右两侧连线之间的距离。正常约为５～10cm。步态的基本测量步行速度(m/s,m/min):单位时间内行走的距离，正常人平均自然步速约为1.2m/s。步频（cadence):单位时间内行走的步数，以步数／min表示。正常人平均自然步频约为95-125步/min左右。步行中肌群的活动髋外展肌：在步行周期中的前40%最明显，特别是在单腿负重时，主要功能是控制摆动相骨盆的下沉。偏瘫步态的时间参数特点步速下降:步行速度是步态的一个整体指标，它与步频、跨步长、双腿支撑相时间、偏瘫侧及非偏瘫侧支撑相时间等有关偏瘫步态的时间参数特点偏瘫侧下肢摆动相时间与非瘫痪侧下肢摆动相时间比值为1.23-1.61：1偏瘫步态的时间参数特点偏瘫侧下肢支撑相时间缩短而摆动相时间延长，而相对应的是非瘫患侧下肢支撑相时间延长而摆动相时间缩短，双腿支撑相时间也延长偏瘫步态的空间参数特点偏瘫患者的主要空间参数特点是偏瘫侧肢体与非偏瘫侧肢体步幅不同许多研究报道偏瘫侧下肢步幅一般比非瘫患侧下肢延长，但也有相反报道偏瘫步态的空间参数特点偏瘫侧产生前行力量减少时偏瘫侧步幅增加，提示非瘫痪侧产生前行力量增加引起瘫患侧的步幅增加严重偏瘫患者（依赖于屈肌及伸肌共同运动）偏瘫侧步幅较非偏瘫侧更长偏瘫患者运动学异常关节运动学是描述不同节段身体空间运动的参数，如关节运动的角度偏瘫患者的支撑相和摆动相的关节运动学与正常人有区别，而且个体差异很大支撑相运动学异常：髋关节支撑相时髋伸展很重要，它可以使躯干在支撑相下肢上方前移偏瘫患者常常存在髋伸展下降—踝跖屈肌过度活跃—髋伸展力矩下降—髋屈肌过度活跃支撑相运动学异常：膝关节支撑相时膝屈曲增加（特别是在足首次着地时）支撑相早期膝屈曲下降，随后在支撑相后期膝过伸，摆动前期膝屈曲延迟支撑相大部分时间膝关节过伸支撑相运动学异常：踝关节早期着地时全足着地：摆动相时踝跖屈肌过度活动或缩短限制踝关节背屈足趾离地时踝跖屈力量下降：踝跖屈肌没有进行充分离心收缩而达到最适初长度所致摆动相运动学异常：髋关节髋屈曲下降：由于髋屈肌无力或髋伸肌过度活动所致摆动相运动学异常：膝关节膝关节屈曲下降：股四头肌过度活动以及足蹬地无力，膝屈肌无力也可能是原因之一摆动相运动学异常：膝关节足跟着地前膝伸展不足：从摆动相中期到末期下肢向前摆动的伸展力矩下降或膝屈肌过度活跃均可导致膝伸展不足，伸膝肌无力也可能是另外一个原因摆动相运动学异常：踝关节踝背屈下降：踝跖屈肌过度活跃及踝背屈肌无力所致，踝跖屈肌挛缩是另外一个原因摆动相运动学异常偏瘫患者摆动相异常的特点是髋屈曲下降、膝屈曲下降、踝背屈下降或持续踝跖屈，导致摆动相下肢不能缩短离地，出现足拖曳患者出现划圈步态，骨盆代偿性抬高、髋关节外展、外旋，使足离开地面运动力学异常步行时的时空参数及运动力学都是关节产生的力矩作用的结果运动力学分析包括三个变量：力、力矩和功率运动力学异常偏瘫侧下肢几乎所有力矩和功率均较非偏瘫侧下降，而且在舒适步行时双下肢的力矩和功率均较对照组下降步态异常原因ROM受限神经肌肉受损◆肌肉无力◆肌张力异常◆主动肌与拮抗肌同时收缩◆共济失调感觉异常◆躯体感觉异常◆视觉功能异常◆前庭功能异◆疼痛偏瘫步行训练方法神经发育技术以Bobath技术为代表抑制增高肌张力刺激低张肌肉的活动手法促进正常运动模式没有足够证据证实以上任何一项技术比另一项技术更有效肌力训练方法：渐进性抗阻训练（progressiveresistancetraining,PRT)使用超过70%最大负荷阻力进行训练达到疲劳次数不超过10次中间有足够的休息时间逐渐增加阻力肌力训练荟萃分析表明对于发病6个月后脑卒中患者，抗阻训练可以提高舒适步行的速度及步行距离减重平板步行训练目前的研究结果还是有争议的对于不需要辅助就能步行的患者疗效明显平板训练与地面步行仍有不同,不能进行姿势调整及视觉反馈需要治疗师辅助，应用受限减重平板步行训练最新一项研究表明，地面步行训练与减中平板步行训练相比，能够增加舒适的步行速度作业导向步行训练方法方法患侧下肢上台阶健侧下肢上台阶患侧下肢单腿站立患侧下肢单腿站立后跖屈训练目的摆动相站立相站立相站立相作业导向步行训练方法方法向一侧迈步向一侧上台阶在足印迹上步行在平行线内步行训练目的侧方运动侧方运动增加步长减少步宽运动想象疗法运动想象疗法是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域运动想象疗法对于严重偏瘫、容易疲劳、平衡功能障碍的脑卒中患者进行步行训练比较困难，运动想象疗法可以为患者提供安全、自我控制的步行训练方法许多研究表明，运动想象疗法可以改善患者的步行功能运动想象疗法Dunsky等对慢性脑卒中患者进行了运动想象疗法方法：在家中在监督下进行，每次15—20分钟，每周3次，共6周，主要针对患侧下肢功能障碍及功能导向治疗结果：MI可以增加步速、步幅、步频及患侧下肢单腿负重时间，减少双腿支撑时间虚拟现实技术（VR）虚拟现实技术以及主动与游戏互动是脑卒中后新的康复治疗手段虚拟现实技术设计较常规康复技术更有趣，鼓励重复训练，增加患者的参与程度虚拟现实技术（VR）Mirelman等评估了VR治疗后的步态运动力学，结果发现VR治疗后足蹬地力量明显增加，踝关节活动度的改变也较对照组明显增加，而且在支撑相和摆动相膝关节关节活动度也较对照组明显增加虚拟现实技术（VR）在最近一篇综述中，Moreira等认为VR对于脑卒中后步行功能康复是一项有前景的治疗技术，然而许多问题仍没有解决，其有效性仍需进一步研究功能性电刺激（FES）功能性电刺激是采用低频电流诱发多块肌肉的协调收缩，使运动损伤患者得完成功能性任务功能性电刺激结合不同步行训练方式能够改善偏瘫患者的步行功能功能性电刺激（FES）大约20%的脑卒中患者出现足下垂，是由于踝背屈肌无力以及踝跖屈肌痉挛或挛缩所致，导致步速下降，效率降低，容易摔倒尽管许多研究表明FES对于足下垂患者疗效明显，但其疗效与AFO相当。机器人辅助训练机器人辅助步行训练是一种可对患者肢体提供外部支持，在步行时使患肢产生正常运动模式的机电设备机器人用于康复的最大优势是能够提供高强度、高剂量的训练机器人辅助训练目前国内外主要有两种步行康复机器人：一类是固定于训练平台并与下肢平行的机电外骨骼（exoskeleton-typerobotdevices）；另一类是固定于足部的机电外骨骼（end-effector-typeroboticdevices）机器人辅助训练单独机器人与PT比较，机器人并不优于PT治疗机器人辅助训练与康复训练相结合较康复训练比较更容易获得独立步行的能力，特别是发病前3个月患者不能步行时采用机器人辅助训练获益更明显偏瘫患者常见异常步态的训练方法偏瘫患者常见异常步态踝关节：足下垂；足内翻膝关节：支撑相：屈曲或过伸摆动相：不能屈曲髋/骨盆/躯干：支撑相躯干向支撑腿倾斜划圈步态偏瘫患者常见异常步态:踝关节足下垂足内翻踝关节异常1:足下垂原因:足跖屈肌痉挛或挛缩；胫前肌无力支撑相1.膝过伸2.髋关节屈曲3.躯干前倾4.足蹬地力↓摆动相1.足拖曳2.划圈步态踝关节异常2:足内翻下垂原因:踝跖屈肌及内翻肌痉挛或挛缩支撑相1.足着地时足外侧缘接触地面2.严重时可引起踝关节扭伤摆动相1.足拖曳2.划圈步态踝关节下垂及内翻的治疗方法胫前肌群肌力训练小腿后群肌肉痉挛及挛缩的治疗方法牵张训练口服抗痉挛药物肉毒毒素局部注射及神经溶解术辅助器具和矫形器AFO弹力绷带胫前肌群及外翻肌肌力训练踝关节训练器功能性电刺激：刺激腓总神经肌电生物反馈小腿后群肌肉牵张训练方法卧位：保持踝关节中立位站立位：踩斜板（站立架、靠墙站立）持续时间每次应该在半小时以上！每天最好能够达到3小时！小腿三头肌牵拉方法口服抗痉挛药物种类：巴氯芬；替扎尼定；妙纳服用方法：逐渐加量，每隔3天或1周加量，巴氯芬停用时要逐渐停药常见副作用：镇静；无力（巴氯芬；替扎尼定）妙纳基本无副作用神经溶解技术注射部位：胫神经和胫神经运动分支注射药物：50%—100%酒精3-7ml定位技术：低频电刺激特点：优点是廉价、在短期内可以重复使用；缺点是可以引起感觉障碍肉毒毒素局部注射注射肌肉：小腿后群肌注射方法：腓肠肌、比目鱼肌从小腿后面进针；胫后肌、趾长屈肌、拇长屈肌从侧方或后方进针踝足矫形器（AFO）分类：主要分三大类塑料AFO金属AFO：优点是质地硬，带关节前置踝足矫形器前置踝足矫形器优点：轻便容易使用可在家中赤脚走可改善平衡功能踝足矫形器（AFO）的作用：支撑相支撑相时足背屈↑支撑相时患侧负重↑矫正足内翻稳定踝关节AFO的作用：摆动相足廓清及重心转移容易AFO的作用：步行参数增加步速减少能量消耗步态对称性增加AFO的不利因素使膝关节屈曲，稳定性下降足蹬地前行的力量下降对于严重痉挛患者AFO贴附性不好弹力绷带的作用矫正足下垂矫正足内翻弹力绷带的优点便宜实用马上见效可根据异常步态不同进行调整轻便弹力绷带的缺点严重痉挛患者效果不明显膝关节异常1:支撑相膝关节屈曲原因：膝关节屈曲挛缩大于10°，腘绳肌痉挛或挛缩可导致：支撑相髋关节屈曲及踝背屈增加训练方法腘绳肌牵拉膝关节控制能力训练:在0-15°范围内屈伸腘绳肌牵拉膝关节异常2表现：支撑相膝关节过伸原因：踝跖屈肌挛缩或痉挛；股四头肌无力或痉挛机制：支撑相胫骨不能前移导致膝关节过伸；股四头肌无力导致过伸才能负重；股四头肌痉挛导致膝关节突然伸展膝过伸的训练矫正足下垂站立位膝关节在5—10°范围内控制性屈曲和伸展：先双侧下肢，然后患侧下肢膝关节异常3表现：摆动相膝关节不能屈曲或屈曲不足原因：伸膝肌痉挛或挛缩，下肢不能由支撑相的伸肌模式转换为屈肌模式可导致：髋上提和/或划圈步态训练方法伸膝肌牵伸训练跪位下步行训练股四头肌肉毒毒素注射治疗髋关节/骨盆/躯干异常1表现：躯干向支撑相腿倾斜原因：髋外展肌明显无力机制：躯干向支撑相腿倾斜代偿了外展肌的无力髋外展肌无力的训练髋外展肌力训练重心转移训练:双下肢一前一后，患腿在前，健腿在后，反复进行重心向患腿转移，注意保持躯干直立髋关节/骨盆/躯干异常2：摆动相下肢内收原因:髋内收肌痉挛或挛缩;髋屈肌无力的代偿导致：摆动相下肢内收，步基变窄，剪刀步态，平衡障碍髋关节/骨盆/躯干异常2：摆动相下肢内收训练方法：髋内收肌牵拉屈髋肌肌力训练绷带治疗闭孔神经阻滞髋关节/骨盆/躯干异常3表现：下肢在摆动相划圈，髋部上抬，原因：由于髋屈曲、膝屈曲和/或踝背伸受限，使摆动相下肢缩短困难，足离地困难机制：摆动相下肢划圈及髋部上抬后可使足离地训练方法髋屈曲训练：上台阶膝屈曲训练：跪位下步行矫正足下垂弹力绷带矫正下肢外旋上下台阶训练上下台阶训练是矫正步态的重要训练方法：既可为支撑相做准备，又可为摆动相做准