子宫肌瘤

子宫肌瘤uterinemyoma子宫肌瘤重点掌握：子宫肌瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗方法的选择。子宫组成一.定义•子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。•子宫肌瘤好发年龄：常见于30～50岁妇女。子宫肌瘤二.临床表现子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。子宫肌瘤1.月经改变2.腹部包块3.白带增多（一）症状4.压迫症状5.疼痛6.不孕7.贫血二.临床表现子宫肌瘤（一）常见症状1.月经改变：经量增多、经期延长、月经周期缩短—最常见多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤。原因：肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加，影响子宫收缩，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多、经期延长。可继发贫血子宫肌瘤如图：贫血貌（一）常见症状2.下腹包块肌瘤较小时在腹部触及不到肿块当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时可从腹部触及子宫肌瘤（一）常见症状3.白带增多肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多。子宫黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓样白带。若有溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道溢液。子宫肌瘤（一）常见症状4.压迫症状尿频、尿急排尿困难、便秘肾盂积水子宫肌瘤（一）常见症状5.其他常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产子宫肌瘤下图：妊娠合并子宫肌瘤二.临床表现（二）体征取决于肌瘤大小、数目、部位、有无变性（一）子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起（二）粘膜下肌瘤子宫均匀增大，肌瘤脱出宫颈外口，阴道内可见粉红色球形质硬赘生物，有蒂深入宫腔内(三）浆膜下肌瘤可触及外凸单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连子宫肌瘤三.诊断（一）主要依据病史、症状及体征。（二）辅助检查：1.B超子宫肌瘤三.诊断2.盆腔MRI：可准确判断肌瘤大小、数目和位置子宫肌瘤三.诊断3.宫腔镜检查粘膜下肌瘤子宫肌瘤三.诊断4.腹腔镜子宫肌瘤四.鉴别诊断（一）妊娠子宫1.妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大变软。2.肌瘤囊性变时质地较软应注意与妊娠子宫相鉴别。3.借助尿或血hCG测定、B型超声可确诊。子宫肌瘤四.鉴别诊断（二）卵巢肿瘤1.多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。2.注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌瘤囊性变与卵巢囊肿鉴别。3.注意肿块与子宫的关系，可借助B型超声协助诊断，必要时腹腔镜检查可明确诊断。子宫肌瘤四.鉴别诊断（三）子宫腺肌病1.子宫腺肌病有继发性痛经进行性加重，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠子宫大小。可有月经改变2.B型超声检查有助于诊断。3.但有时可与子宫肌瘤并存。子宫肌瘤四.鉴别诊断（四）子宫恶性肿瘤（1）子宫肉瘤：好发于老年妇女,生长迅速,多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血。子宫肌瘤四.鉴别诊断（2）子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年女性，子宫呈均匀增大或正常，质软。宫腔镜检查，分段诊刮术可鉴别。子宫肌瘤四.鉴别诊断（3）子宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，外生型较易鉴别，内生型子宫颈癌应与子宫颈黏膜下肌瘤鉴别子宫肌瘤四.鉴别诊断5.其他(1)卵巢子宫内膜异位囊肿子宫肌瘤四.鉴别诊断5.其他(2)盆腔炎性包块(3)子宫畸形子宫肌瘤五.治疗原则治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑（一）观察等待无症状肌瘤，特别是近绝经期妇女。每3-6个月一次随访，有症状再进一步治疗。子宫肌瘤五.治疗原则（二）药物治疗1.促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）长效剂：亮丙瑞林2.其他药物高效孕激素拮抗剂：米非司酮子宫肌瘤五.治疗原则（三）手术治疗手术指征：1.月经过多致贫血，药物治疗无效。2.严重腹痛，性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛。3.体积大或引起膀胱、直肠等压迫症状。4.能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者。5.疑有肉瘤变。子宫肌瘤五.治疗原则手术方式：（途径）开腹、腹腔镜或宫腔镜1.肌瘤切除术：希望保留生育功能的。50%复发机率，约1/3患者需再次手术。2.子宫切除术：适用于不要求保留生育功能或疑有恶变者术前行宫颈细胞学检查围绝经期需排除合并子宫内膜癌子宫次全切除术子宫全切除术子宫肌瘤五.治疗原则（四）其他治疗子宫动脉栓塞术宫腔镜子宫内膜切除术子宫肌瘤课后小结鉴别诊断症状体征妊娠子宫1.月经改变增大卵巢肿瘤2.腹部包块质硬子宫腺肌病3.白带增多变形子宫恶性肿瘤4.压迫症状治疗原则5.疼痛保守观察6.不孕药物治疗7.贫血手术治疗子宫肌瘤课后思考题子宫肌瘤患者与临床症状轻重关系最密切的是A.肌瘤大小B.肌瘤数目C.肌瘤生长部位D.肌瘤与肌壁关系E.肌瘤有无变性子宫肌瘤