子宫肌瘤中国专家共识解读

子宫肌瘤中国专家共识解读病因和发病机制遗传易感性学说子宫肌瘤患者的女性一级亲属患病风险增高单卵双胎女性都发生子宫肌瘤的概率远高于双卵双胎女性子宫肌瘤的进展和临床严重程度与种族密切相关；子宫肌瘤的发生与某些遗传性疾病相关，40%～50%的子宫肌瘤患者存在染色体结构异常。另外，分子遗传学研究表明，酶的异常、细胞凋亡、高迁移率族蛋白家族与子宫肌瘤的发病相关。病因和发病机制性激素学说子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女，青春期前少见，而绝经后发展停止或肌瘤缩小妊娠期雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的倾向；外源性性激素摄入如激素补充治疗会引起肌瘤增大；抑制性激素分泌的药物治疗能使肌瘤缩小。然而，雌、孕激素在子宫肌瘤发病中的作用及机制尚未完全明确，是否为子宫肌瘤发生的启动因子目前仍存在争议。病因和发病机制干细胞突变学说分子生物学研究揭示，子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖形成，而单个肌瘤中的不同细胞均起源于单个母细胞，提示单个母细胞应具备全能干细胞的特性，子宫肌瘤可能是由单一干细胞的突变所致。临床病理及分型0型：有蒂黏膜下肌瘤；Ⅰ型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%；Ⅱ型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展50%；Ⅲ型：肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm；Ⅳ型：肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层5mm；Ⅴ型：肌瘤贯穿全部子宫肌层；Ⅵ型：肌瘤突向浆膜；Ⅶ型：肌瘤完全位于浆膜下（有蒂）；Ⅷ型：其他特殊类型或部位的肌瘤(子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤）。术后妊娠时间应根据子宫肌瘤分型指导术后避孕时间0型、Ⅰ型和Ⅶ型避孕3个月；Ⅱ型～Ⅵ型及Ⅷ型为6～12个月。子宫交界性平滑肌瘤子宫交界性平滑肌瘤包括：弥漫性平滑肌瘤病（diffuseuterineleiomyomatosis，DUL）、静脉内平滑肌瘤病（intravascularleiomyomatosis，IVL）、转移性平滑肌瘤病（benignmetastasizingleiomyoma，BML恶性潜能未定平滑肌瘤（smoothmuscletumorofuncertainmalignantpotential，STUMP）。子宫肉瘤诊断标准核分裂指数10个/10个高倍视野（10HPF），无瘤细胞凝固性坏死（coagulativetumorcellnecrosis），但有中～重度的细胞不典型性；有中～重度细胞不典型性和瘤细胞的凝固性坏死，核分裂可多可少，常可见异常的核分裂；核分裂指数10个/10HPF，细胞不典型性不明显，但有瘤细胞的凝固性坏死。不足于诊断平滑肌肉瘤时，根据3个指标分别诊断为：低恶性潜能的平滑肌肿瘤：虽有瘤细胞凝固性坏死，但细胞不典型性不明显，核分裂指数为5～9个/10HPF；不典型平滑肌瘤伴低度复发危险：无瘤细胞凝固性坏死，瘤细胞有中～重度不典型性，但核分裂指数10个/10HPF；核分裂活跃的平滑肌瘤：无瘤细胞凝固性坏死，无或轻度细胞不典型性，核分裂指数为5～20个/10HPF。手术治疗手术适应证：子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效子宫肌瘤合并不孕；子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议剔除；绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。经腹手术推荐术后子宫创面应用防粘连制剂以减少粘连，有助于减少再次手术的难度，但在改善生育及妊娠结局方面尚无足够的数据证实。术后3个月常规行超声检查，若发现仍有肌瘤为肌瘤残留；若此后检查出有肌瘤，为复发。远期随访，子宫肌瘤的术后复发率接近50%，约1/3的患者最终需要再次手术治疗。宫腔镜手术适合于0型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0cm；肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5cm；各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；宫腔长度≤12cm；子宫体积孕8～10周大小，排除子宫内膜及肌瘤恶变。除通用禁忌证外，子宫颈瘢痕致子宫颈坚硬不能充分扩张者为宫腔镜手术的禁忌证。经阴道手术同经腹手术。无开腹探查指征者均可考虑经阴道手术。子宫肌瘤剔除术应选择子宫活动好的已婚患者、肌瘤数目≤2个、肌瘤直径≤6cm，位于子宫颈、子宫颈峡部、子宫下段、子宫前后壁的子宫肌瘤。术前充分掌握患者的病情，严格选择适应证并做好中转开腹的准备。其他微无创手术或局部治疗子宫肌瘤的微无创手术治疗还有其他的非主流方法，例如：经导管子宫动脉栓塞术（transcatheteruterinearteryembolization，UAE）和高强度超声聚焦消融（highintensityfocusedultrasoundablation，HIFUA）等。与传统的子宫肌瘤剔除术和子宫切除手术相比，这些方法多数通过缩小肌瘤体积，或破坏子宫内膜达到缓解子宫肌瘤症状的目的，不易取到肌瘤组织进行病理检查，但是多数更加微创甚至无创，其治疗方法各有其优势及局限性。药物治疗适应证：子宫肌瘤导致月经过多、贫血和压迫症状，不愿手术者；子宫肌瘤剔除术或子宫切除术前预处理纠正贫血、缩小肌瘤和子宫体积，为手术治疗做准备；子宫肌瘤患者孕前可使用药物缩小子宫体积和肌瘤体积，为妊娠做准备；多发性子宫肌瘤剔除术后，预防肌瘤近期复发；有手术治疗禁忌证者。药物治疗常用药物：只能改善月经过多的症状，不能缩小肌瘤体积，如激素避孕药、氨甲环酸、非甾体类抗炎药（NSAID）等。既可改善贫血症状又能缩小肌瘤体积，如促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）和米非司酮等。妊娠合并子宫肌瘤妊娠期间，雌、孕激素水平明显增高、子宫平滑肌细胞肥大、血液循环增多等因素，引起子宫肌瘤体积增大。超声监测发现，子宫肌瘤体积增大在孕20周内约占45%；之后仅占约25%，而约75%的肌瘤体积缩小。妊娠合并子宫肌瘤由于妊娠期间子宫肌瘤快速增大，肌瘤内血液循环障碍，容易引起子宫肌瘤变性。子宫肌瘤确实增加了难产率、剖宫产率和早产率。尤其是大的黏膜下肌瘤和胎盘附着处的肌瘤会导致并发症，例如疼痛（肌瘤变性）、阴道出血、胎盘早剥、胎儿生长受限和早产。子宫肌瘤合并妊娠应按高危孕妇进行管理。绝大多数孕妇无需特殊处理，但应定期监测肌瘤大小、与胎盘的关系及母儿状况。当发生子宫收缩时，应卧床休息并应用宫缩抑制剂。妊娠合并子宫肌瘤妊娠期子宫肌瘤手术的适应证：肌瘤短期增长迅速，高度怀疑恶变者；肌瘤红色变性，经保守治疗无效；浆膜下子宫肌瘤发生蒂扭转、继发感染等，经保守治疗失败肌瘤压迫邻近器官，出现严重症状。妊娠合并子宫肌瘤术前应告知孕妇手术的相关风险，做到充分知情同意。手术宜在孕24周前进行，并根据孕妇及胎儿情况决定是否终止妊娠。术后给予宫缩抑制剂和抗生素，加强胎儿监护。无论是开腹手术还是腹腔镜手术对妊娠结局的影响均缺乏循证医学证据。妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式，应根据肌瘤大小、部位及母儿情况而定。子宫肌瘤小，不影响产程进展，可选择阴道分娩。如子宫肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置，影响胎先露衔接和入盆，阻碍胎儿下降及娩出，应在足月后择期行剖宫产术。妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式关于剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术的问题，目前尚存争议，应根据肌瘤大小、部位、孕妇的情况、术者的技术熟练程度、医院的输血急救条件等而定。对于直径8cm、多发性肌瘤、不易暴露的肌瘤（如子宫下段、子宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤）以及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待。对危重孕妇，不主张在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术。谢谢观看THANKYOU