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子宫肌瘤的非手术治疗现状同煤总医院妇产科翟继芳概述子宫肌瘤是最常见的生殖器良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30-50岁妇女，至少20%育龄妇女有子宫肌瘤，因肌瘤多无症状，临床远低于真实发病率，国外大量尸检报告：发生率达70%。病因尚未明确，与以下因素有关：雌激素水平高遗传孕激素促其生长分类以生长部位分：宫体肌瘤90%宫颈肌瘤10%与肌壁的关系分肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤（包括阔韧带肌瘤）粘膜下肌瘤各种类型可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤变性是肌瘤失去原有的结构，常见变性有：1.玻璃样变2.囊性变3.红色样变4.钙化5.肉瘤样变：发生率0.4~0.8%临床表现子宫肌瘤的早期，绝大多数无症状，往往在妇女普查或B超检查时被发现。倘若肌瘤的生长影响子宫腔的形态或子宫内膜面积的改变，或为粘膜下肌瘤，或长在特殊部位（如子宫颈、阔韧带内），或肌瘤较大、增长速度过快，则可引起一系列的临床症状。临床表现常见症状有：1.经量增多及经期延长2.下腹包块3.白带增多4.压迫症状：排尿、排便异常5.其他：下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重。不孕、流产。红色变性急性下腹痛，发热。蒂扭转急性腹痛。经量增多及经期延长当肌瘤使子宫腔变大，子宫内膜面积增大，子宫收缩不良或子宫内膜增生过长，或黏膜下肌瘤，均可表现为经期延长，月经过多，治疗不及时可致贫血。下腹包块当肿物较大或增长过快时，往往于小腹正中可摸到包块，质地较硬，尤其清晨膀胱充盈时更易摸到。白带增多肌壁间肌瘤使子宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血，致使白带增多。若为黏膜下肌瘤，其表面容易感染、坏死，产生大量的脓血性分泌物，伴有臭味。排尿、排便异常肌瘤较大或生长在子宫颈、阔韧带等处，可出现挤压盆腔邻近脏器的临床症状。如大便秘结，小便频数，残余尿增多，输尿管移位、肾盂积水等。腰酸腹痛常见的是下腹部坠胀、腰背酸痛等。有些特殊情况可出现急性疼痛，如带蒂的肌瘤发生扭转，或妊娠时肌瘤发生红色变性，这时可伴发热。不孕据文献报道，约占25％～40％的妇女，由于肌瘤压迫输卵管或使之扭曲，影响输卵管的正常功能，或肌瘤导致宫腔变形妨碍受精卵着床引起不孕。治疗子宫肌瘤（以下简称肌瘤）是女性的常见病和多发病。肌瘤的瘤体大小不一，差异甚大，可从最小的镜下肌瘤至超出足月妊娠大小；其症状也是变化多端，又因生育与否，瘤体生长部位不一，故治疗方法也多种，概括为：非手术治疗、手术治疗。非手术治疗方式1.期待疗法2.药物治疗3.高强度聚焦超声4.子宫动脉栓塞一、期待治疗期待治疗有其独特的优势，也越来越多被人们接受，期待疗法主要适合于子宫12周妊娠大小、无症状者，尤其是近绝经期妇女。每3－6个月复查一次，随诊期注意子宫是否增大，症状有无出现，必要时B超复查。否则随时可改用手术治疗。文献报道，只要有足够高分辨率的超声或MRI作随访，即使12孕周大小的肌瘤也可选择期待疗法。特别是围绝经期妇女。绝经后子宫肌瘤多可逐渐萎缩甚至消失。可每3-6个月随访一次。二、药物治疗常用药物1.雄激素：丙酸睾酮、甲基睾酮素2.米非司酮3.促性腺激素释放激素类似物（GnRHa):达菲林等4.中药药物治疗是治疗肌瘤的重要措施，可考虑药物治疗者：1.子宫肌瘤小于2-2.5个月妊娠子宫，症状轻，近绝经年龄；2.肌瘤大而要求保留生育功能，避免子宫过大、过多切口者；3.肌瘤致月经过多、贫血等可考虑手术，但患者不愿手术、年龄在45-50岁围绝经期的妇女；4.较大肌瘤准备经阴式或腹腔镜、宫腔镜手术切除者；5.手术切除子宫前为纠正贫血、避免术中输血及由此产生并发症；6.肌瘤合并不孕者者用药使肌瘤缩小，创造受孕条件；7.有内科合并症且不能进行手术者。药物治疗禁忌证为：1.肌瘤生长较快，不能排除恶变；2.肌瘤发生变性，不能除外恶变；3.黏膜下肌瘤症状明显，影响受孕；4.浆膜下肌瘤发生扭转时；5.肌瘤引起明显的压迫症状，或肌瘤发生盆腔嵌顿无法复位者。雄激素：多用于围绝经期，患者月经量多，经子宫内膜病理检查除外恶性变后。临床上常用甲基睾丸素5mg，1次/d或2次/d，每月用量250mg，以免男性化。该治疗方案没有太多研究和文献更新。米非司酮：孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。以往认为雌激素与子宫肌瘤发生与生长密切相关。现有研究提示，孕激素与子宫肌瘤生长的生物化学、组织学及临床证据，证实孕激素在子宫肌瘤生长中具有同样重要的作用。治疗机制：与PR结合阻断孕激素对肌瘤细胞的促生长作用及扩张肌瘤血管的作用。米非司酮可抑制排卵，用药后出现闭经，对月经周期正常、经量增多、贫血重、或不愿手术的肌瘤患者，能短期内缓解症状、减少失血，是一种可供选择的好方法。米非司酮治疗适应证：症状明显，不愿手术的45岁以上患者，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床症状；月经量多、贫血严重、因服用铁剂有不良反应而又不愿输血，希望通过药物治疗使血红蛋白正常后再手术者；有手术高危因素或有手术禁忌证者；因患者本身某些原因希望暂时或坚决不手术者。米非司酮治疗剂量为10～50mg，1次/d。用药后3个月可使肌瘤体积缩小30%～50%。一般采用12.5mg/日口服，连续用药。可作为子宫肌瘤术前用药，用于贫血的子宫肌瘤患者以抑制月经，缩小肌瘤体积，减少输血可能。因可导致子宫内膜增生，不建议长期使用。促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：通过抑制促性腺激素的分泌，降低雌激素至绝经后水平，借以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩。但停药后肌瘤会较快恢复到原来大小。用药后会产生围绝经期综合征、骨质疏松等副作用，故建议用药时间不超过6个月。应用指征：①缩小肌瘤以利于妊娠；②术前治疗控制症状、纠正贫血；③术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使阴式手术成为可能；④对近绝经期的妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。三、高强度聚焦超声高强度聚焦超声亦称为聚焦超声外科术，是一种无创的治疗方法。治疗原理为利用超声束可以穿过软组织后聚焦在靶点的特点，在体内靶区瞬间产生65℃以上高温以杀死肿瘤细胞。目前使用的磁共振引导的聚焦超声（MRgFUS）是将磁共振实时图像、实时温度监测以及高强度聚焦超声结合在一起的设备。2004年MRgFUS被美国食品与药物管理局（FDA）批准用于治疗绝经前、无生育要求的子宫肌瘤患者。但是目前对于接受该治疗的病人有严格的入选和排除标准，使得很多病人不适合该项治疗，据国外研究报道，最终可以接受治疗的患者约占筛选患者的1/3。主要的排除因素有：体内有金属植入物，对磁共振造影剂过敏，治疗路径上有广泛的腹部瘢痕，带蒂肌瘤，子宫肌瘤3cm以及尚有生育要求等。优点是治疗后24小时内即可恢复正常工作。目前国外的研究表明治疗后3个月大多数患者可出现明显的症状缓解，6个月时患者子宫肌瘤体积平均缩小20%，且随时间推移还有继续缩小的趋势。并发症主要是皮肤或皮下组织烧伤，但由于实时温度监测技术的引入，该并发症罕有发生。目前该治疗方法花费较高，国内尚未普及。四、子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤可以追溯到1974年。一系列大样本的研究发现，子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的疗效基本上是肯定的，可以改善85-95%的月经过多，肌瘤相关症状的控制率在70-90%，并且可以使肌瘤体积缩小50-65%。但由于没有病理证实，所以过大肌瘤、怀疑肌瘤恶变、不能除外卵巢病变者、带蒂的粘膜下或浆膜下肌瘤、有阴道不规则出血等情况不建议行子宫动脉栓塞。无症状肌瘤、肌瘤生长缓慢者也不建议栓塞。本术式对卵巢功能和妊娠可能的影响尚不明确，对年轻有生育要求者选此术式需要谨慎。手术治疗手术仍是肌瘤的主要治疗方法。经阴道子宫切除术子宫颈肌瘤切除术经腹子宫切除术阔韧带肌瘤切除术黏膜下肌瘤各种手术腹腔镜下或腹腔镜辅助下子宫肌瘤手术宫腔镜下手术子宫肌瘤的其他微创手术各种非手术治疗的推广和应用拓展，使子宫肌瘤这一常见妇科疾患有了更多的治疗方法和前景，但任何一种治疗方法都不可能完全取代传统的手术方式，它们的关系是相辅相成，需针对适应证进行正确决策。