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肺部听诊气管系统气道系统：气管－左右主支气管－支气管－细支气管－呼吸性细支气管－肺泡管－肺泡囊－肺泡叶间肺界（前面观）叶间肺界（背面观）叶间肺界（右侧面观）•叶间肺界:两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开，称为叶间隙•斜裂：始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨的连接处。•水平裂：始于腋后线第4肋骨，终于第4肋间隙的胸骨右缘。叶间肺界（左侧面观）呼吸方式：均匀而平静地呼吸检查顺序：肺尖开始，自上而下前胸侧胸背部两侧对称部位进行对照比较患者体位：坐位、卧位自我防护：戴口鼻罩注意事项听诊•顺序：肺尖开始，自上而下，逐个肋间，上下、左右、对称的部位对比•嘱患者微张口作均匀呼吸或深呼吸、咳嗽。气管镜：气管、支气管炎症纤维支气管镜检查显示，有黏液栓阻塞了其左侧主支气管远端。采用吸痰、球囊导管抽取及冷冻探针等方法，去除粘液栓肺结核男性，36岁。咳嗽、咳痰住院。CT：无典型结核影像改变。气管镜检查-支气管结核男性，28岁。咳嗽、气短2月余。胸部CT：左肺门增大。三甲医院，疑肺癌。气管镜：左主支气管粘膜肿胀、管腔狭窄，上下叶开口分嵴增厚。病理：结核。男性，52岁。反复咳嗽、咳痰8年。CT示右下肺炎。气管镜（2014-3-12）：鱼骨头？湿啰音的机制•吸气时，气体通过气道内稀薄的分泌物形成的水泡破裂的声音，又称水泡音•或小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然张开重新充气产生的爆裂音•分泌物包括：渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等湿啰音的分类•按音响强度分：–响亮：•周围有良好的传导介质——肺炎•空洞共鸣——肺脓肿、空洞型肺结核–非响亮：病变周围有较多的正常肺泡组织•按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:–粗湿啰音–中湿啰音–细湿啰音–捻发音湿啰音的分类•按呼吸道腔径大小和分泌物多寡又称粗湿啰音发生于气管、主支气管或空洞部位吸气早期见于支气管扩张、肺水肿、心力衰竭、肺结核或肺脓肿的空洞痰鸣音湿啰音的分类•按呼吸道腔径大小和分泌物多寡又称中湿啰音发生于中等大小的支气管吸气中期见于支气管炎、支气管肺炎湿啰音的分类•按呼吸道腔径大小和分泌物多寡又称细湿啰音发生于细小支气管吸气后期见于细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血和肺梗死Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化湿啰音的分类捻发音机制：细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气产生的声音特点：音调高，声细、大小均匀一致，深吸气终末期闻及，颇似耳边用手指捻发的声音临床意义：1.生理性：老年人，长期卧床的病人，咳嗽后可消失2.病理性：见于细支气管和肺泡炎症或充血，肺瘀血、肺水肿初期；肺膨胀不全；肺实质性炎变，初期肺结核•断续而短暂，一次常连续多个出现•吸气时或吸气终末时较为明显，偶也出现于呼气早期•部位比较固定和局限•大中小水泡音可同时存在•咳嗽或排痰后可减轻或消失湿啰音的特点湿啰音的临床意义•局限性局部病变，如肺炎、肺结核或支扩，高调提示空洞存在•双肺底心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎•双肺野满布急性肺水肿、严重支气管肺炎•小湿啰音支气管炎或细支气管炎干啰音发生机制•空气通过狭窄或部分阻塞的气道，发生湍流•呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础：①炎症引起的粘膜充血水肿、分泌物增加②支气管平滑肌痉挛③管腔内肿瘤或异物阻塞④管壁外压性狭窄（肿大淋巴结或纵隔肿瘤）干啰音的分类•根据音调高低又称低调干啰音音调低、喘鸣鼾声起源于气管或主支气管又称高调干啰音音调高而短促乐音性起源于较小的支气管或细支气管干湿啰音特点比较特点湿啰音干啰音持续时间短长音调低高，乐音呼吸时相吸气相为主吸呼双相，呼气相为主强度、性质、部位相对恒定不固定，易变干啰音的临床意义•弥漫性：支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘•局限性：支气管内膜结核或肿瘤（1）气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的。也就是说病患有需要吸痰的指征时才吸痰(Itisrecommendedthatendotrachealsuctioningshouldbeperformedonlywhensecretionsarepresentandnotroutinely)；（2）如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度(Itissuggestedthatpre-oxygenationbeconsideredifthepatienthasaclinicallyimportantreductioninoxygensaturationwithsuctioning）；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；向婴儿提供基础氧浓度的10%（10%increaseofbaselineinneonates)；AARC2010气道吸痰指南--10项推荐操作标准：（3）建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离（Performingsuctioningwithoutdisconnectingthepatientfromtheventilatorissuggested)；（4）基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤（Useofshallowsuctionissuggestedinsteadofdeepsuction,basedonevidencefrominfantandpediatricstudies)；深度吸引：指吸引管插入人工气道直至遇到阻力，再回抽吸引管1cm;浅度吸引：指吸引管插入一定预设深度，通常为人工气道长度加上辅助装置的长度。(5)建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注。（Itissuggestedthatroutineuseofnormalsalineinstillationpriortoendotrachealsuctionshouldnotbeperformed)；(6)建议对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰（TheuseofclosedsuctionissuggestedforadultswithhighFiO2,orPEEP,oratriskforlungderecruitment,andforneonates)；(5)建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注。（Itissuggestedthatroutineuseofnormalsalineinstillationpriortoendotrachealsuctionshouldnotbeperformed)；(6)建议对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰（TheuseofclosedsuctionissuggestedforadultswithhighFiO2,orPEEP,oratriskforlungderecruitment,andforneonates)；•(7)建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰（Endotrachealsuctioningwithoutdisconnection(closedsystem)issuggestedinneonates)；•(8)如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺（泡）重新塌陷，建议避免将病患与呼吸机断开和采用（吸痰后的）肺复张（Avoidanceofdisconnectionanduseoflungrecruitmentmaneuversaresuggestedifsuctioning-inducedlungderecruitmentoccursinpatientswithacutelunginjury)；（9）建议成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小于他们使用的气管插管的直径的50%,婴儿则要小于70%(Itissuggestedthatasuctioncatheterisusedthatoccludeslessthan50%thelumenoftheendotrachealtubeinchildrenandadults,andlessthan70%ininfants)；(10)建议每次吸痰的时间不要超过15秒钟(Itissuggestedthatthedurationofthesuctioningeventbelimitedtolessthan15seconds)；上述建议发表在RESPIRATORYCARE.JUNE2010VOL55NO6供大家参考。质地光滑，管壁挺直、软硬适中、弹性好、不易扭曲痰液粘稠分度I度如米汤或白色泡沫样，易咳出，不粘玻璃管II度较I度粘稠，需用力咳出，有少量粘管，但易冲洗干净III度痰液粘稠，呈黄色或伴有痰痂形成，不易咳出，有大量痰液粘管且不易冲洗干净根据痰液分度判别病情痰液粘稠度提示病情Ⅰ度提示感染较轻，如痰量过多，提示气管内滴药过量，可适当减少滴药量及次数。Ⅱ度黄粘痰提示感染较重，白粘痰提示气道湿化不足，需注意加强气管内滴药及雾化吸入，避免痰液堵塞人工气道。Ⅲ度黄粘痰提示严重感染，需加强抗感染治疗；如痰液粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水；需加大输液量．痰液颜色的判别常见病颜色肺炎杆菌感染红棕色胶冻状肺炎链球菌感染铁锈色痰化脓菌感染黄色绿脓杆菌感染草绿色肺水肿粉红色泡沫痰尘肺灰黑色气道损伤血性痰找到气管和隆突找到气管和隆突寻找声带(气管近端)插管位置合适气管切开插管通常不会有太大问题如何吸痰小结•了解气管、肺部解剖结构，•了解肺部听诊，•了解痰液性质，•了解人工气道长度、位置，数字化吸痰，