心内科常用静脉药物

心内科常用静脉药物杨春强微量泵的配置及应用•泵速H（ml/h）＝1小时用药量/液体浓度1小时用药量（ug/h）＝60（min）×用药剂量V（ug/kg.min）×体重T（kg）＝60VT（ug/h）液体浓度（ug/ml）＝配置药量mg数D÷稀释至液体总量（50ml）×1000ug＝20D（ug/ml）•泵速（ml/h）＝60VT（ug/h）÷20D（ug/l）•H＝3VT/D•※突出的是用药剂量V（ug/kg.min），mg级别公式变为H＝3000VT/D。•与体重无关的，直接去掉T，同样适应。•用药剂量自小剂量开始，5-10分钟根据用药效果调整用药剂量，达到效果后维持该用药剂量。达到极量后无效换用药物或联合其他药物。1.强心药2.血管活性药物3.静脉降压药4.静脉抗心律失常药5.静脉利尿剂6.抗凝及溶栓药物强心药物洋地黄类：西地兰强心药物分类非洋地黄类：肾上腺素能激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农洋地黄类药物-药理作用一、正性肌力作用抑制心肌细胞膜上的Na+_K+ATP酶，阻止Na+-K+的主动转运，细胞内Na+增加，刺激Na+-Ca2+交换增加，进入心肌细胞的Ca2+增加，心肌收缩力增强。洋地黄类药物-药理作用二、对神经内分泌系统的影响神经内分泌系统的过度激活是心力衰竭进展进入恶性循环的重要因素。洋地黄可抑制心力衰竭时内分泌系统的过度激活，增加副交感神经的活性，降低交感神经的兴奋性。洋地黄类药物-药理作用三、电生理作用：一般治疗剂量下，洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显，大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性，当血钾过低时，更易发生各种快速性心律失常。洋地黄制剂1、地高辛：口服片剂0.25mg/片，小剂量维持药物给药法，0.125-0.25mg/日，7天达到稳定血药浓度，适用于中度心力衰竭维持治疗。2、西地兰：0.4mg/支，作用快，注射后10min起效，1-2h达高峰。5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，首剂0.4--0.6㎎，以后每2--4小时可再给0.2--0.4㎎，直至满意效果，总量1--1.6㎎。洋地黄类药物—适应症适应症：1、急性心功能不全和慢性充血性心力衰竭（CHF）急性加重期2、快速性心律失常：特别是Af伴CHF洋地黄类药物—禁忌症•禁用于：1、预激综合征合并室上性心动过速、快速房颤或房扑2、窦房阻滞、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞者3、肥厚性梗阻型心肌病（窦性心律）4、单纯二尖瓣狭窄、窦性心律5、禁与钙注射剂合用，低血钾慎用。不良反应与注意事项•洋地黄中毒的临床表现一、心脏外表现1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻2、神经精神症状：疲乏、易怒、精神错乱、失眠、抑郁3、视觉异常：视力模糊、周围视野闪光、色视（黄绿视）不良反应与注意事项二、心脏表现心律失常：可引起各种心律失常并具有多样性和易变性的特点，室性期前收缩多见、早见，其次为房室传导阻滞，具代表性的是房性心动过速伴房室传导阻滞及阵发性交界性心动过速伴房室分离，心房颤动者若出现成对室早应考虑洋地黄中毒（注意房颤伴差异性传导）。洋地黄效应不良反应与注意事项洋地黄中毒的治疗1、立即停药并去除诱因2、补钾、补镁3、各种心律失常的纠正：利多卡因或苯妥英钠100mgiv洋地黄中毒的预防1、严格掌握适应症和禁忌症2、及时发现和纠正中毒的易患因素（严重低钾）3、用药前及过程中监测心率（不是脉搏），P60次/分或发生心律失常，暂缓发药，请示医生后决定服或停药。地高辛在心衰的应用要点•应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。•地高辛也适用于伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。•地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。•急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。但应用洋地黄能显著改善症状。•AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。•地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。•地高辛需采用维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg一日或隔日一次。•与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。•对预后的影响是中性的，不增加死亡率，但能改善症状，减低住院率和住院期间的死亡率。非洋地黄类正性肌力药肾上腺素能激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农※环磷腺苷葡胺（cAMP与葡胺1：1复合物）小剂量中剂量即用量2.5-10ug/min.kg，可直接兴奋心脏的β1受体，使心肌收缩力增强，心输出量增加，有强心作用。也有利尿作用。大剂量＞10ug/min.kg，主要兴奋血管α受体，对全身血管（除冠状动脉外）均产生强烈收缩反应，使血压升高。但尿量减少。0.5-2.5ug/min.kg主要激动多巴胺受体起作用，多巴胺受体被激动的结果是使血管扩张，肾血流量增加，肾小球滤过率增加，从而产生利尿作用。非洋地黄类----多巴胺多巴胺•微量泵用法及计算方法：体重（kg）×3=多巴胺配置剂量（mg），总量配成50ml液体，1ug/min.kg=1ml/h。•升压：3-5mg静推，3-5分钟后可重复。推荐起始量10ug/kg*min泵入，5-10分钟根据血压调节泵速，达到目标血压后维持。•一般疗程：3-5天，必要时间隔数日再次应用。多巴胺不良反应及注意事项1、本品在使用期间要持续观察心率、血压、心电图，根据病情调节合适剂量。2、胃肠道反应：恶心呕吐3、剂量过大可引起心动过速、室性心律失常和心绞痛。4、梗阻型肥厚性心肌病患者禁用。5、本品不得与碳酸氢钠等碱性药物混合使用。6、选择大静脉，观察局部，防止外渗。多巴酚丁胺1、药理作用：增强心肌收缩，增快心率作用小于异丙肾上腺素，改善心功能优于多巴胺。2、临床应用（1）充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰。（2）心脏手术后低排高阻型心功能不全。（3）急性心梗并低心排量。多巴酚丁胺•微量泵用法及计算方法：体重（kg）×3=多巴酚丁胺剂量（mg）稀释至50ml液体，1ug/min.kg=1ml/h。2.5μg--7.5μg/kg/min（约7.5-30mg/h）的剂量滴入。一般疗程：3-5天，必要时间隔数日再次应用。注意事项：1、少数病人可能心率加快，血压升高。2、不宜用碱性溶液稀释；肥厚型梗阻性心肌病及高血压患者禁用。非洋地黄类--磷酸二酯酶抑制剂常用药物：米力农(mlrinone)、氨力农(amrinone)作用机制：可选择性抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞cAMP浓度升高，Ca+通道激活使Ca+内流增加，心肌收缩力增强。适应症：应用于各种顽固性、难治性心力心衰不良反应及注意事项：1、头痛、失眠、心动过速、低血压2、有耐药性，时间过长易诱发严重心律失常或猝死磷酸二酯酶抑制剂—米力农用法及用量：1、米力农：配置药物量=体重*0.3，使用生理盐水或糖水稀释至50ml，微量泵(1ml为0.1ug/kg*min)。50ug/kg负荷量，继以0.375ug-0.75ug/min/kg（约1mg-2.5mg/h）泵入。极量：1.13mg/kg/d2、氨力农：200mg使用生理盐水或糖水稀释至50ml，5-10ug/kg/min泵入（约15-30mg/h）。磷酸二酯酶抑制剂心衰治疗要点•有证据显示，其不仅不降低死亡率反而增加死亡率；以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心力衰竭患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。•对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3～5d。血管活性药物•多巴胺•肾上腺素•去甲肾上腺素•异丙肾上腺素•间羟胺•※都禁用于冠心病、高血压，但心衰、低血压、休克、心脏骤停除外。肾上腺素作用心肌收缩力和心输出量增加，周围血管开始收缩0.01～0.05ug/kg·min0.1ug/kg.min0.1ug/kg.min强烈收缩周围血管作用易导致心动过速和心律失常增加心肌收缩力和心输出量，扩张周围血管。0.01～0.05ug/kg·min心肌收缩力和心输出量增加，周围血管开始收缩0.1ug/kg.min心肌收缩力和心输出量增加，周围血管开始收缩肾上腺素用法•同时兴奋肾上腺素能α、β受体，对心脏β1受体的兴奋，可使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加。•临床主要用于心脏骤停、支气管哮喘、过敏性休克。•心脏骤停：1-3-5mgiv，3-5分钟可重复。低血压：多巴胺反应不佳换用，0.5-1mg，iv，静脉泵入，kg体重*0.3使用盐水或糖水稀释至50ml，推荐0.5ug/kg*min（5ml/h）开始,极量10ug/kg*min。去甲肾上腺素•用于休克、维持血压。较多巴胺作用强、快，维持时间长久。多巴胺反应不佳换用，优于肾上腺素，尤其低排低阻型。•用法：去甲肾：kg体重*0.3稀释至50ml，推荐0.5ug/kg*min（5ml/h）开始,极量2--4ug/kg*min•注意事项：用药浓度高或时间长时，注射局部和周围发生血管痉挛，引起局部皮肤苍白、疼痛；药液外漏可致局部组织坏死。间羟胺•用于休克、维持血压。•增强多巴胺作用，降低多巴胺用量、保护肾脏功能，维持血压持久。•用法：不单独应用，多与多巴胺合用，比例1：2可起始0.5-5mgiv，继而10-100mg泵入。•注意事项：用药浓度高或时间长时，注射局部和周围发生血管痉挛，引起局部皮肤苍白、疼痛；药液外漏可致局部组织坏死异丙肾上腺素•用于心跳骤停、窦性心动过缓，高度房室传导阻滞合并室性或交界性逸搏心律、支气管哮喘。•用法：1--3mg稀释为50ml后泵入，1ug/min(3--1ml/h)开始，达到目标心率维持泵入。•注意事项：1、过量时引起心肌耗氧量增加，诱发心绞痛、心律失常。2、尽量小剂量，维持心率在45次/分以上，超过70次/分易诱发室速、室颤。3、避免合并低钾，增加心律失常风险。4、一般不静推，心跳骤停者例外。血管活性药物护理注意事项1、配制前双人查对2、强力缩血管药物通过中心静脉输注3、药物与管路明确标识4、输注速度不宜2ml/h，防止管路阻塞5、血管活性药物不宜与其他液体同通道输注6、逐步调节速度，切忌大起大落血管活性药物护理注意事项7、严禁在血管活性药物通路推注药物8、停用血管活性药物必须先回抽2-3ml血液丢弃后再用肝素封管9、应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始（国内常见自1/4或1/2剂量开始）。10、及时、快速更换药物。血管活性药物用微泵持续维持，在用至5ml或10ml左右时，应及时备好下一组液体并更换。抗心绞痛药物—硝酸酯类常用药物：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯1、扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量。2、对周围血管也有扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容量、心室内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而起到降压、缓解心衰的作用。3、小剂量扩张静脉血管床，减少回心血流量，常用于非冠心病难治性心衰。但应注意水钠潴留，不利于心衰的最终改善。硝酸酯类-用法及用类用于心绞痛：10ug/min起始，隔5-15分钟以10ug/min速度加量一次。用于心衰：20-25ug/min起始，隔5-15分钟以20-25ug/min速度加量一次。针剂：5mg（1ml）/支（硝酸甘油）10mg（10ml）/支（异舒吉）用于高血压：25ug/min起始，隔5分钟以25ug/min加量一次，可达400ug/min。硝酸酯类-不良反应及注意事项不良反应：心动过速、面部潮红、头痛、低血压（血压进一步降低，右冠供血减少，心率降低）注意事项：1、一般应用48-72小时，有