搜索
感染性角膜病临床诊疗专家共识中华医学会眼科学分会角膜病学组WHO(2001年)报告，角膜病在世界范围内已占致盲性眼病的第二位,仅次于白内障，感染性角膜病是角膜盲的首要原因中国感染性角膜病主要包括真菌性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎细菌性角膜炎棘阿米巴角膜炎是四个主要难治性致盲性角膜病，是重大的公共卫生和社会问题BKAKHSKFKWhitcherJP,etal.Cornealblindness:aglobalperspective.BullWorldHealthOrgan2001;79:214-221真菌性角膜炎Fungalkeratitis（FK）真菌性角膜炎是真菌直接感染角膜引起的一种严重致盲性眼病，该病主要与农业外伤有关，是我国感染性角膜病致盲主要原因现已证实我国FK主要致病菌为镰刀菌属，约占感染病例的70-80%次之为曲霉菌属，约占10%串珠镰刀菌Fusariummoniliform烟曲霉菌Aspergillusfumigatus一、病因和风险因素1、我国真菌性角膜炎的主要致病菌2、真菌性角膜炎的风险因素局部因素植物外伤史佩戴角膜接触镜史局部使用糖皮质激素史既往眼部手术史局部使用抗生素史眼表慢性疾病全身因素长期应用免疫抑制剂机体免疫功能低下全身使用抗生素史全身使用糖皮质激素史二、临床表现1、症状感染早期眼部刺激症状较轻，病变发展相对缓慢，常表现为异物感或刺痛、视物模糊，有少量分泌物合并有细菌感染或滥用糖皮质激素会使病情迅速加重2、体征真菌性角膜炎典型的角膜病变有：菌丝苔被、伪足、卫星灶、免疫环、内皮斑、前房积脓菌丝苔被表现为角膜感染处有灰白色轻度隆起，外观干燥，无光泽，有的为羊脂状，与下方炎症组织粘连紧密伪足在感染角膜病灶周围似树枝状浸润，称为伪足卫星灶：位于角膜主要感染灶周围，与病灶之间没有联系的小的圆形感染灶免疫环在感染灶周围，有一混浊环形浸润环，与感染灶之间有一模糊的透明带，称为免疫环，此环的出现被认为是真菌抗原与宿主之间的免疫反应内皮斑角膜内皮面有圆形块状斑，比KP大，常见于病灶下方或周围前房积脓有前房积脓时说明感染已达角膜深基质层，部分菌丝已穿透后弹力层进入前房。前房积脓，真菌培养的阳性率为47%。脓液较细菌性角膜炎粘稠，不易随头位移动三、诊断1、病史：角膜是否有植物性、泥土等外伤史、异物史、眼部手术史或长期局部、全身应用糖皮质激素及抗生素病史等2、体征：角膜病灶表面较干燥，常合并菌丝苔被、伪足、卫星灶、内皮斑、粘稠的前房积脓等典型的真菌性角膜炎的特征3、实验室诊断角膜病灶刮片检查[A]组织病理学检查[B]真菌培养鉴定[C]4、临床共聚焦显微镜检查[C][A]基层医院掌握[B]县、市级以上医院掌握[C]省级以上医院掌握10%氢氧化钾湿片法患者行表面麻醉后，在手术显微镜下，刮去角膜表面坏死组织，用眼科显微手术刀刮取病变明显处角膜组织，放在清洁的载玻片上，滴10%氢氧化钾1滴于标本上，覆以盖玻片，在显微镜下观察此法快速、简便易行，阳性率可达到90%以上角膜病灶刮片检查x400PASMPAS×400组织病理学检查临床共聚焦显微镜检查临床共聚焦显微镜检查：真菌性角膜炎感染灶中央可见大量菌丝阳性率96.9%优点：快捷、无创伤、可重复缺点：无法对不同致病菌株做鉴别诊断×800×800四、治疗原则采取多元化治疗药物治疗：早期应用抗真菌的药物角膜溃疡清创联合药物治疗手术治疗：结膜瓣遮盖、板层角膜移植和穿透角膜移植术辅助治疗：适当应用胶原酶抑制剂、非甾体类抗炎药、睫状肌松弛剂等眼科学2010全国卫生专业技术资格考试指导.人民卫生出版社1、药物治疗局部用药：在确定致病菌种前，应采取经验治疗首选5%那他霉素滴眼液，或两性霉素B滴眼液30分钟1次,频繁滴眼，可联合0.3%氟康唑滴眼液，24小时后改为每2小时1次维持获得药敏结果后，选择其敏感药物治疗，一般联合应用2种或2种以上药物，每1～2小时滴眼1次临床治愈后，应维持用药1～2周，以防复发药物治疗12周，炎症控制全身用药：应用于深层感染或病变侵入前房伊曲康唑：200mg,qd,口服,持续用药不超过3周，注意复查肝肾功能氟康唑氯化钠注射液：首次0.4g，qd，静滴，次日起0.2g，qd，静脉滴注静脉滴注伏立康唑：第一个24小时，每次6mg/kg,给药2次维持剂量，每次4mg/kg，给药2次/每日或者改为伏立康唑，200mg,口服，给药2次/每日2、手术治疗角膜溃疡清创联合药物治疗[A]结膜瓣遮盖术[A]板层角膜移植术,LKP[B]穿透角膜移植术,PKP[C](1)角膜溃疡清创联合药物治疗行溃疡清创治疗40天，溃疡愈合，遗留较淡斑翳适应证角膜溃疡偏中心位置、浸润较浅，或位于中央但溃疡面积较小者，药物治疗效果较好(2)病灶清创联合结膜瓣遮盖行病灶清创联合结膜瓣遮盖2个月LKP的优点(3)板层角膜移植术(LKP)适应证：对于浅中层角膜感染，尤其是大面积、偏中心者LKP术后4年一次手术成功率达92.7%免疫排斥反应率低于10%复发率非活性供体角膜易得，其远期疗效明显优于穿透角膜移植术1998-2005年7.8%(17/218)2006-2009年1.9%(2/102)适应证全层角膜感染角膜穿孔LKP术后复发(4)穿透角膜移植术(PKP)PKP术后1年细菌性角膜炎BacterialKeratitis（BK）细菌性角膜炎是由细菌感染造成的一种急性化脓性角膜炎，常发生在轻微的角膜擦伤或角膜异物剔除术后，角膜上皮缺损或结膜囊内的细菌黏附到角膜基质，形成局部炎症1、细菌性角膜炎的主要致病菌目前我国主要致病菌：（1）铜绿假单胞菌（2）表皮葡萄球菌（3）金黄色葡萄球菌河南省眼科研究所，6年中共分离细菌39个种属2044株，依次为表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及蜡样芽孢菌（中华眼科杂志，2012，48：542-547.）一、病因和风险因素2、细菌性角膜炎的风险因素局部因素慢性泪囊炎外伤、异物角膜接触镜倒睫角膜暴露污染的眼药制剂等全身因素营养不良长期应用免疫抑制剂糖尿病严重烧伤昏迷高龄等二、临床表现1、症状发病急，常在角膜感染后24～48小时发病，表现为眼痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等，多伴有脓性分泌物2、体征眼睑水肿及痉挛、混合性充血；角膜上有黄白色浸润灶，边界模糊，周围角膜组织水肿；病灶很快形成溃疡，底部污浊，表面常有坏死组织覆盖不同的致病菌感染角膜会造成不同的角膜病变特征革兰阳性菌感染常表现为圆形或椭圆形局灶性脓肿，伴有边界明显的灰白色基质浸润和小范围的周边上皮水肿表皮葡萄球菌肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌感染造成的匐行性角膜溃疡，溃疡基底常有坏死组织覆盖，溃疡边缘向周围和深部呈潜行性扩展，后弹力层有放射状皱褶，易伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着，常发生角膜穿孔金黄色葡萄球菌不同的致病菌感染角膜会造成不同的角膜病变特征肺炎链球菌革兰阴性细菌所致的角膜炎，如铜绿假单胞菌所致的角膜炎起病急，病情重，发展迅速，由于铜绿假单胞菌产生蛋白分解酶使角膜板层融解并迅速坏死，往往24小时波及全角膜，常伴有多量前房积脓，如不及时治疗，极易导致角膜穿孔和眼内炎铜绿假单胞菌不同的致病菌感染角膜会造成不同的角膜病变特征LASEK术后铜绿假单胞菌感染三、诊断1、根据病史，注意是否有外伤、泪道阻塞或泪囊炎、戴角膜接触镜史2、临床症状：注意病情发展速度和症状严重程度3、实验室诊断：角膜病灶刮片检查[A]细菌培养加药敏试验[B]4、临床共聚焦显微镜检查[C]可以用于排除真菌或阿米巴的感染实验室诊断细菌涂片－阳性球菌X1000细菌涂片－阴性杆菌X1000四、治疗原则1、去除风险因素，如治疗慢性泪囊炎、处理内翻倒睫、剔除角膜异物等2、对于拟诊为细菌性角膜炎患者，开始时即按经验治疗，首选广谱抗菌药物滴眼液进行治疗，对已有细菌培养结果的，按药敏结果执行3、如药物不能控制感染，病情加重者应果断手术治疗，包括清创加结膜瓣遮盖术、板层角膜移植和穿透角膜移植术4、辅助治疗：适当应用非甾体抗炎药、胶原酶抑制剂、睫状肌松弛剂等眼科学2010全国卫生专业技术资格考试指导.人民卫生出版社眼科临床指南(美国眼科学会编，中国眼科学会编译,2002-2005)抗菌药物临床应用指导原则(2004年)外用抗菌滴眼液应用原则*针对致病原选用相应有效药物（公认的品种）*选用抗菌作用强，局部给药毒性低、刺激性小、不易致敏的品种*避免擅自将全身用药的品种改为局部给药青霉素，头孢类抗生素，因其致敏性及药物不稳定性，不易保存，不宜制成滴眼剂，需临时配置。考虑可能带来的不便性及风险，建议优先选择已经商品化的滴眼制剂。特殊细菌感染患者再进行配置（1）抗菌药物滴眼液的经验治疗首选广谱抗菌药物——氟喹诺酮类如氧氟沙星和左氧氟沙星滴眼液等对病情较重患者可以考虑两种抗菌药物联合使用——氟喹诺酮类+氨基糖苷类药物等同时进行角膜刮片细胞学检查和细菌培养药物敏感试验等1、药物治疗目前眼科可选的抗菌滴眼剂•氨基糖苷类：妥布霉素、庆大霉素滴眼液等•大环内酯类：红霉素眼膏等•四环素类：四环素、金霉素眼膏等•氯霉素类：氯霉素滴眼液•利福平：利福平滴眼液•氟喹诺酮类：氧氟沙星，左氧氟沙星滴眼液等抗生素分类PPP诊疗规范推荐首选的抗菌药物Bacitracin杆菌肽Cefazolin头孢唑啉:先锋霉素ⅤCeftazidime头孢他啶:复达欣Clarithromycin克拉霉素Azithromycin阿奇霉素Sulfacetamide乙酰磺胺trimethoprim甲氧苄氨嘧啶:磺胺增效剂在病原菌未明确的前提下采用经验性治疗-喹诺酮类或氟喹诺酮类抗生素国际眼科理事会建议的起始抗菌药物的选择法[A:III]病原菌病原菌尚未分离或多重病原感染抗菌药局部用药浓度头孢唑啉联合50mg/ml妥布霉素或庆大霉素9-14mg/ml3或5mg/ml眼科用药指南,国际眼科理事会,2006喹诺酮抗生素特点•喹诺酮类药物：–快速起效–浓度依赖性抗生素–通过抑制DNA旋转酶–能抑制大部分的革兰染色阳性和阴性的细菌–氧氟沙星是氟化羧基奎诺酮类药物，是左旋与右旋的混合体，起抗菌作用的是其左旋部分。–左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋体。“眼部细菌感染的治疗目标是在感染部位长时间地维持较高的抗生素浓度，以迅速清除眼部病原体。”国内常见的氟喹诺酮类滴眼剂0.1%诺氟沙星0.3%环丙沙星0.3%洛美沙星0.3%氧氟沙星0.3%左氧氟沙星0.5%左氧氟沙星0.5%左氧氟沙星首创高浓度制剂治疗外眼感染•药物浓度•穿透力•药敏性选择请注意......点一滴0.5%左氧（可乐必妥）眼药水后人角膜中的药物浓度—高于致病菌MIC90DanielP.Healy,etai.cornea.2004,vol.23,No.3;255-263对细菌性角膜感染致病菌，常用抗菌药物敏感性从高到低依次是：左氧氟沙星氧氟沙星妥布霉素环丙沙星局部抗菌药物细菌敏感试验结果药物菌种妥布霉素环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星G+球菌43.8%59.4%68.8%84.4%表皮葡萄球菌58.3%66.7%69.4%83.3%金黄色葡萄球菌63.2%52.6%68.4%78.9%G+杆菌72.2%88.9%88.9%77.8%G-球菌100%100%100%100%G-杆菌48.1%75%76.9%88.2%铜绿假单胞菌33.3%80.0%73.3%86.7%合计48.8%67.9%73.8%85.2%孙旭光等,临床细菌性眼内炎的病原学分析.中华眼科杂志,2007,43:1106-1109比较不同氟喹诺酮抗菌药物的角膜穿透性[滴药后第90分钟氟喹诺酮类抗菌药物平均浓度]JournalofOcularPharmacologyandTherapeuticsVol20,No3,2004(mcg/mL)药物浓度4.80142.41362.48170.96160123456Levofloxacin