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欢迎参加内三科护理教学查房肺胀病人的护理主查人：黎雯责任护士：邓翩•肺胀，属肺病。常继发于肺咳、哮病等之后，因肺气长期壅滞，肺叶恒久膨胀、不能敛降，而胀廓充胸。以胸中胀闷、咳嗽咳痰、气短而喘为主要表现的肺系疾病。多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不利，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满为病理改变，以喘息气促，咳嗽咳痰，胸部膨满，胸闷如塞，或唇甲发绀，心悸浮肿，甚至出现昏迷，喘脱为临床特征的病证。•COPD患病率和死亡率高，死亡率居所有死因的第4位，且逐年增加。•有研究显示，至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第5位。•1992年对我国北部及中部地区农村调查显示：COPD的患病率占15岁以上人群的3%。查房程序•第一部分：病情介绍•第二部分：讨论分析•第三部分:总结及点评病情介绍病情介绍•1.基本资料：患者史小清，男，73岁，城镇职工医保患者。•2.病史：患者于2年前无明显诱因出现咳嗽咯痰，伴胸闷气逼，一周前受凉后咳嗽咯痰，胸闷气逼再发，故门诊拟“肺胀”收入院。•3.中医诊断：肺胀(痰浊阻肺）•西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重•4.既往史：既往体健，无食物药物过敏史5.心理社会：退休，已婚，育有三女。初中文化6.入院：神志清楚；精神尚可。咳嗽咯痰，痰白不易咯出，胸闷气逼，动则加剧。T：36.5℃P：78次/分R：20次/分BP：130/80mmHg身高：168cm体重：60kg中医查体：•望：神清气平，面色少华，形体偏瘦，活动自如，舌质暗淡，苔白腻。五官端正。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染。外耳道无分泌物。鼻无畸形。口唇无紫绀。双侧乳突无压痛。腹平坦，对称。•闻：无异常气味。•问：纳少寐差，二便调。•切：脉细滑•普食•吸氧prn•中药每日一剂（清肺降气，化痰止咳）•止咳去痰，平喘，抗感染等治疗。•完善相关检查。实验室检查血常规：无明显异常肝肾功能、血脂、血糖：无明显异常•血沉：正常大便常规：正常小便常规:红细胞0-1/mp阴性心电图提示：窦性心律不齐•彩超提示：肝囊肿CT提示：慢支肺气肿右上肺，陈旧性纤维性病灶胸片提示：1、慢性支气管炎，肺气肿2、右肺尖陈旧性病变3、主动脉硬化中医辨证施治•中医观点认为患者老年男性，年过七旬，加之久病脏腑渐亏，脾虚肺弱，输布津液失职，聚而成痰，痰浊阻肺，肺失宣降，故咳嗽咯痰，胸闷气逼：胃和失降，故纳差，舌质暗淡，苔白腻，脉细滑皆为痰湿之象，综观舌脉症，中医辨证属痰浊阻肺证，病位主要在肺，属本虚实证。辩证施护：一：护理诊断/问题胸闷气逼与痰饮停肺，肺气不宣有关咳嗽咯痰清理呼吸道低效与脏腑功能失调，痰贮于肺有关与痰热壅肺，阻塞气道有关忧虑与病程迁延，求担心愈后有关。忧识缺乏忧虑夜难入寐与缺乏健康指导有关与心神不宁有关1P：胸闷气逼（与痰饮停肺，肺气不宣有关）1、保持病室空气新鲜，温、湿度适宜，每日早晚通风一次，湿度在50%-60%，给予舒适体位，如：抬高床头，半坐位，高枕位。2、遵医嘱给予持续低流给吸氧，1-2L/min，并保持吸氧装置通畅，同时向患者讲解目的及其意义。3、病情允许的情况下，可鼓励患者下床以增强肺活量。适当活动。二、护理措施:2P：咳嗽咯痰（与与脏腑功能失调，痰贮于肺有关）1、较轻咳嗽可不需休息，但也不宜过度劳累。咳嗽而喘息者应卧床休息，取半卧位，以利于咯痰。2、痰稠不易咯出者，轻叩背部或饮少量温开水润喉，无力咳吐者可行雾化吸入，以利于痰液稀释。3、观察咳嗽的时间，性质及痰液的色，量，质和舌苔脉搏的变化，及时取痰液标本送检。4、饮食宜清淡，半流质，可选食海蜇、萝卜等化痰止咳食物，忌生冷、油腻、肥甘之品，以免助湿生痰。3P：清理呼吸道低效（与痰热壅肺，阻塞气道有关）1、指导患者掌握有效排痰技巧，如：翻身拍背，雾化吸入，深吸气咳痰等。2、排痰前可协助患者翻身拍背。3、保持病室清洁，维持室温在18~22℃，湿度在50-60%。4、教会患者有效咳嗽的方法，具体方法是让患者尽量坐位或半坐位，先进行几次深呼吸后用力进行两次短促的咳嗽，将痰液从深部咳出。5、必要时吸痰。4P：忧虑（与病程迁延，求担心愈后有关。）1、解释病情，使患者对疾病有正确的认识，能配合治疗，安心养病。2、进行心理疏导，倾听患者主诉，寻找和杜绝发病因素，帮助患者取得家庭和社会的支持与关怀。5P:知识缺乏(与缺乏健康指导有关）1、给病人讲解本基本知识。2、讲解服药的目的和方法，指导患者遵医嘱正确服药，以及对用药不良反应的观察方法。3、入院时可根据患者的年龄、性别、工作性质、文化程度及病情等，做好相关的入院介绍与健康指导。4、给病人讲解导致肺部疾病恶化的诱因，如吸烟，环境，湿度，温度，气候变化等。5、教会患者有效咳嗽，适当运动，健身防病。6P：夜难入寐（与心神不宁有关）1、保持情绪稳定，不宜在睡前看刺激性书刊。2、睡前可针刺神门，内关穴，或给予耳穴埋豆，贴至神门，心，肝，皮脂下等。护理评价：已解决：忧虑知识缺乏夜难入寐基本解决：胸闷气逼咳嗽咯痰清理呼吸道低效•1、患者胸闷气逼较前明显缓解•2、稍有咳嗽咯痰。•3、患者已掌握有效咳嗽排痰的方法。•4、患者情志平和，乐观，积极配合治疗。•5、该患者及家属对疾病有一定认识。•6、夜间睡觉安静。讨论分析问题和讨论护理难点护理要点讨论分析•1、COPD病人为什么给予低流量、低浓度持续给氧？•因慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高，其呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉体的化学感受器，引神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸。•若高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致呼吸抑制，二氧化碳滞留更为严重，可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。问题和讨论•2、长期持续低流量吸氧的作用？长期持续低流量吸氧不但能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。•3、半卧位的意义？•由于重力作用，膈肌位置下降，胸腔容量扩大，同时腹内脏器对心肺的压力减轻，肺活量增加，有利于呼吸，使呼吸困难得到改善。•4、氧疗有效的指标？•病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。•5、如何协助患者有效排痰？•在临床中应很好地把握“湿、翻、拍、咳”四字诀。促进痰液稀释，利于咳出，并防止肺泡萎缩及肺不张。•湿——湿化呼吸道。①增加液体摄入②增加室内湿度③雾化吸入。•翻——勤翻身。有利于痰液排出，防止肺泡萎缩和肺不张，起到体位引流的作用。•拍——拍背。拍背掌握正确的方法，注意：饭后1小时内不宜拍背，以免引起呕吐，拍背时患者侧卧位、去枕，以利于痰液引流。•咳——咳痰。鼓励并协助患者排痰，必要时使用吸痰器。（一）并发症护理1．肺性脑病绝对卧床休息，呼吸困难严重者取半卧位，有意识障碍者，使用床档及约束带防止坠床，必要时专人护理。密切观察病情变化，定期监测动脉血气分析，遵医嘱持续低流量、低浓度吸氧并应用呼吸兴奋剂。2．自发性气胸应立即报告医师并协助处理。根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有关处理。观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化。胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。护理要点（二）呼吸功能锻炼腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟7～8次，每次10～20min，每日2次，反复训练。缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气（缩唇呈吹口哨样），吸与呼时间之比为1：2或1：3。腹式呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼（三）健康指导1．疾病知识指导向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。2．饮食指导给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。正餐进食量不足时，应安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀的病人应进软食，细嚼慢咽。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等；避免易引起便秘的食物，如油腻食物、干果、坚果等。3．康复锻炼指导根据病人心肺功能和体力情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、快走及打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排工作和生活。4．家庭氧疗指导•让病人及家属了解吸氧的目的及必要性。•告知病人吸氧时注意安全，严禁烟火，防止爆炸。•氧疗装置要定期更换、清洁和消毒。•护理难点•患者对呼吸功能锻炼依从性差•解决思路：•1.向患者讲解呼吸功能锻炼对改善肺功能，延缓疾病的进展，提高生活质量的重要意义。•2.为患者制定切实可行的锻炼方案，采取多种指导和教育的方法，使患者易于接受和掌握。•3.提供病友之间沟通交流的机会，分享锻炼体会，提高患者锻炼的信心。•4.定期随访，鼓励坚持锻炼。总结及点评中医药治疗慢阻肺新进展缓解期中医特色治疗：1、冬病夏治：穴位贴敷疗法，中药贴敷肺俞、心俞、膈俞、肾俞、定喘。穴位贴敷是依据中医针灸学中的经络理论设立的一种内病外治法，属于中医传统特色。经络内属脏腑，外络于肢节，沟通内外，贯穿上下，将人体各部的组织器官联系成为一个有机的整体，运行气血营养全身，使人体各部的功能活动得以保持协调和相对的平衡。“三伏”为人体皮肤温湿度最大，毛孔最为开放之季，有利于药物的吸收。通过“冬病夏治”，机体的细胞免疫和体液免疫功能均得到改善，下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统功能加强，反映药物在体内的生物效价明显上升。穴位贴敷有平衡阴阳，镇咳平喘，增强机体免疫功能，改善临床症状、延长缓解期。经过5年治疗近2000例患者，总有效率92.9.2、口服中成药制剂：皱肺平喘胶囊、金水宝胶囊、固本咳喘胶囊、桂龙咳喘宁等。皱肺平喘胶囊：治疗COPD稳定期肺肾双虚证疗效显著，尤以咳嗽、咯痰、气短、喘息最为明显。皱肺平喘胶囊具有提高患者免疫功能，改善肺组织循环，改善缺氧状态，减少肺部感染机率，延缓肺组织损伤保护肺功能，提高生活质量等作用.3、针灸拔罐法；体针肺腧、肾腧、脾腧、足三里；耳针：心、神门、肾、肾上腺等。4、气功推拿疗法5、食疗：百合山药粥、参芪枸杞汤等。