肺外科治疗方式

首都医科大学附属北京胸科医院刘志东肺外科治疗方式肺部疾病1、肺大疱2、肺部感染性疾病3、肺癌4、肺良性肿瘤胸壁和肋间腔(右侧视图)皮肤皮下组织肋间静脉Intercostalvein肋间动脉Intercostalartery肋间神经Intercostalnerve肋间肌肋骨胸膜壁层胸膜脏层肺胸膜腔胸部解剖(正视图)前右肺后下左肺前后下肺癌概述肺癌发生于支气管粘膜上皮亦称支气管肺癌，一般指的是肺实质部的癌症。是全世界癌症死因的第一名。发病率：337万/年；死亡率：200万/年。男女比例：2.3:1肺癌的治疗方式1、化学治疗2、放射治疗3、靶向治疗4、外科治疗肺癌的外科治疗已经历百年的发展历程,对于Ⅲａ期前的非小细胞肺癌和部分高选择性的局部晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者,外科治疗对于改善患者生存仍然具有重要的作用，同时也是肺癌的多学科综合治疗模式中的主要治疗手段和重要组成部分。１.外科治疗原则：依然遵循两个“最大”原则：最大限度切除肿瘤，最大限度的保存肺功能和正常组织。２.术前评价与分期：术前分期已逐步成为非小细胞肺癌的外科治疗规范之一。胸外科治疗模式手术方式–肺叶或全肺切除术+纵隔淋巴结清除术手术入路–标准后外侧后外侧切口治疗效果–可以达到肺癌外科治疗的两个“最大限度”的目的仍然是肺癌外科治疗传统和标准的治疗模式3.早期非小细胞肺癌的切除范围●肺楔性切除与肺段切除：局部复发率在30%左右，适应证有限，部分可采用放射粒子植入预防局部复发。●肺叶切除：仍然是早期肺癌的标准化治疗方式。4.早期肺癌的外科治疗方法选择：●标准后外侧切口：◆肺癌的标准外科治疗方法。◆术野显露好，可达到彻底的完全性切除，手术时间短。◆切口创伤大，不能达到创伤与治疗效果的兼顾。●Musclesparing切口:◆听诊三角非肌肉离断切口：适用于右肺上叶切除或右肺下叶切除。处理右上肺动脉尖前支及上肺静脉上叶属支有时需应用腔镜血管缝合器。◆背阔肌前缘前缘切口：右上叶可选右第四肋间切口，右下叶可选右第五肋间切口。多数不需要腔镜血管缝合器处理肺血管，部分需要VATS辅助。◆二者均可达到保留胸壁肌肉的微创伤目的。●cVATS肺叶切除：◆手术创伤小，可达到最大化微创目的。◆不需肋骨牵开，术后疼痛明显减轻。◆胸腔严重粘连患者需中转Musclesparing切口。◆属于外科治疗方法的优化。◆适用于Ⅰ期肺癌及良性疾病需行肺叶切除患者。◆手术时间相对延长。治疗方式的转变９０年代前多为标准后外科侧开胸切口近年来治疗方法丰富且多样化：普通小切口腋下小切口Musclesparing切口VAMTVATS肺癌治疗应用普通小切口普通小切口•标准后外侧切口根据肺癌临床分期的相对缩小化。•未能达到真正的微创目的，可能会增加胸腔内的手术创伤•尚不能获得整体的微创治疗效果。普通小切口腋下小切口•不切断胸壁肌肉，兼有美容效果•适应证受限，必要时需要VATS。•亦不能获得整体的微创治疗效果腋下小切口标准后外侧切口标准后外侧切口•适用于所有肺癌完全性切除手术。•目前依然是肺癌外科治疗的主要方法。•术野显露好，可达到最大化的完全性切除，麻醉及手术时间短。•切口创伤大，肌肉需离断，需行肋骨牵开，术后切口疼痛明显。治疗方式肺癌治疗应用胸腔镜辅助小切口(VAMT)•Musclesparing切口•电视胸腔镜视频辅助•需行肋骨牵开•可适用于分期在I－Ⅲa患者•三维视野为主并与两维视野结合,利于掌握和开展胸腔镜辅助小切口(VAMT):Musclesparing切口•听诊三角切口：适用于肺叶切除及全肺切除术。处理右上肺动脉尖前支及上肺静脉上叶属支有时需应用腔镜血管缝合器.•背阔肌前缘切口：上叶切除可选右第四肋间切口，下叶切除可选右第五肋间切口。多数不需要腔镜血管缝合器处理肺血管。•二者均可达到非离断肌肉的微创目的，但均需行肋骨牵开，可适用于分期在I－Ⅲa患者.Musclesparing切口治疗方式肺癌治疗应用治疗方式转变的原因现代科技发展推动了外科器械与材料的巨大进步，90年代初期视频辅助胸腔镜技术（video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)逐步发展与应用，肺癌外科治疗方式发生转变。在遵循两个最大“限度”的疗效的前提下，减少手术创伤，使肺癌外科治疗达到个体化选择，是现代胸外科的发展方向之一。患者对微创观念的理解与需求。原因二原因三原因一肺癌治疗应用治疗方式的选择取决于患者的临床分期患者分期构成变化早期发现和诊断延误，２０００年前就诊收治肺癌患者以Ⅱ期以上肺癌患者为主。近十年来随着体检和就诊意识增强，Ⅰ期肺癌患者比例逐渐增多。外科治疗方法趋向于个体化需求。肺癌治疗应用胸腔镜外科的传统阶段（1882~1922）1910年瑞典Jacobaeus创立了胸腔镜手术这门新的技术，也标志着近、现代实质性胸部微创手术技术的诞生。解决了肺结核空洞患者胸膜粘连问题。传统胸腔镜外科的黄金阶段（1922~1945）肺萎陷疗法胸膜疾病活检1946年朱烨在国内报告了用胸腔镜检查胸内疾病及胸腔电灼术。传统胸腔镜外科的低潮时期（1945~1986）1945年抗结核病特效药物链霉素问世以后，胸腔镜开始主要用于诊断性检查。电视胸腔镜的发展与应用现代胸腔镜外科的发展阶段（1986~1990）VATS电视胸腔镜发展的黄金时代（1990~电视胸腔镜的发展与应用胸膜肺活检胸膜固定术肺楔形切除肺叶切除术肺结核治疗应用肺结核治疗应用肺结核治疗应用肺结核治疗应用肺结核治疗应用完全VATS肺叶切除完全VATS肺叶切除术KirbyTJ最早于90年代初期开展VATS肺叶切除术，国内自90年代中后期在少数医院开展，至今已逐渐展开。Mckenna等于2006年报告最大一组VATS肺叶切除术（1100例），7例需中转开胸止血，中转开胸率仅为2.5%，术后平均住院日仅为三天，手术死亡率为0.8%。近期亦有报告Ⅰ期肺癌VATS肺叶切除术后5年生存率可达到76%以上，显示出其对于早期肺癌的治疗优势。适应证与优势适用于Ⅰ期肺癌及良性疾病需行肺叶切除患者。手术创伤小，可达到真正微创目的。可获得标准治疗效果，可完成系统性纵隔淋巴结清除不需肋骨牵开，术后疼痛明显减轻。属于外科治疗方法的优化与进步。学习曲线与经验标准后外侧切口开放手术→Musclesparing切口→完全VATS肺叶切除。需有熟练的开放手术技术和经验。依据临床分期进行外科治疗个体化选择。手术创伤与治疗效果需兼顾与平衡。完全VATS肺叶切除完全VATS肺叶切除技术方法1个4-8cm的主操作孔，2-3个1.5cm的视频及辅助操作孔非肋骨撑开及离断胸壁肌肉实施解剖性肺叶切除及系统性淋巴结清除术解剖性肺切除外科处理全肺切除术•肺动脉•上肺静脉•下肺静脉•主支气管肺叶切除术•上或下肺静脉•肺动脉肺叶分支•叶支气管•叶间肺裂•病人置于侧卧位手术步骤-镜入孔的位置•腋中线第七或第八肋间1.5cm•电刀切开胸壁各层结构，壁层胸膜常用钝性分离的方法穿透•通过胸腔穿刺器置入胸腔镜，进行胸腔内的探查手术步骤-操作孔的位置•主操作孔位置：腋前线第四或第五肋间3-5cm•副操作孔位置：肩胛线第八或第九肋间2cm•插入套管，可经套管插入操作器械，进行胸腔内病变手术产品:•柔性穿刺器•FP015/FP020手术步骤-确定病变•在确认肺内病变后，用肺镊，抓钳，或卵圆钳去抓取包含病变的肺组织手术步骤-切除或横断标本•将腔内切割缝合器张开的钳口置于病变下面的组织周围，完成第一次击发•第二次击发时，开口的末端在可视的情况下移过带有第一次击发的缝钉线的组织边缘处，完成第二次击发•附加的击发是根据被切除组织（标本）的大小决定的产品:腔內直线型切割缝合器•EC45/60EC45A/60A•PEF45/60ETS35/45/60手术步骤-标本的取出•标本置于标本袋内主操作孔中取出•主操作孔可以依照标本的大小扩大•当怀疑是癌变时，必须用标本袋自胸腔内移除标本以防止种植转移手术步骤-检查止血情况•小心检查缝钉线和已完成的手术的位置区域•用冲洗来检查出血和漏气•当有需要时，用超声刀，电刀或腔内切割缝合器产品:•多功能冲洗吸引器•超声刀手术步骤-胸管的放置和切口的关闭•胸管的放置可以依照切除肺叶的部位决定•胸管可排出手术后出血及伸出，并排除在胸膜腔内的气体，使肺重新复张•切口常规逐层关闭术式-全肺切除术•切除一侧肺•需要处理一侧肺的解剖结构•不需要处理肺裂手术步骤-病人体位•侧卧位(手术边朝上)•进行选择性的健侧肺的双腔管气管插管•使手术侧肺塌陷手术步骤-游离肺•超声刀，电刀游离肺韧带•切开纵隔胸膜，暴露肺门部组织，依次处理上肺静脉、下肺静脉、肺动脉和主支气管手术步骤–横断肺动脉•识别肺动脉，将其从周围组织中游离出来•通过切口放入腔内切割缝合器（白色钉仓），闭合横断肺动脉产品:•腔內直线型切割缝合器手术步骤–横断肺动脉（开放手术）•通过扩大的切口放入一个开放的切割缝合器（TLV30），在肺动脉近端和远端闭合后，在完成的闭合线之间小心的横断手术步骤–横断肺上静脉•游离上肺静脉，将其从周围组织中分离出来•通过切口放入腔内切割缝合器（白色钉仓），闭合横断上肺静脉•通过扩大的切口放入一个开放的切割缝合器（TLV30），在上肺静脉近端和远端闭合后，在完成的闭合线之间的横断（开放手术）手术步骤–横断主支气管•游离主支气管，分离至气管起始部位•通过切口放入腔内切割缝合器（绿色钉仓），闭合横断主支气管手术步骤–横断主支气管•为了防止支气管内容物的溢出，在主支气管将横断部位的远端上一止血钳•将一个开放的切割缝合器放在主支气管的近端，关闭到，以最小程度地减少闭合线近端残留的主支气管的长度产品:OR•直线型缝合器•TLH30•TX30G手术步骤-胸导管的放置切口的关闭•先放置引流管，再做切口的关闭•引流管可排出手术后可能的积液，并排除在胸膜腔内的气体，使肺重新复张胸腔镜小切口应用•VATS手术有时需要扩大某一器械操作口3~8cm，称为胸腔镜小切口（Video-assistedminthoracotomy,VAMS）•这种胸腔镜小切口主要用于较大的纵隔肿瘤、肺叶切除术和巨大肺大泡切除等手术•能使常规手术器械和内镜器械相配使用，同时也便于切除标本从切口取出。•辅助小切口的胸腔镜手术接近VATS手术的创伤，同样具备胸腔镜手术的优点，并可以减少手术材料消耗，降低手术费用。VATS手术的优越性手术时间短术中出血少术后疼痛减轻，恢复快，住院时间短术后胸液引流量减少引流管留置时间短，减少并发症手术疤痕小，较美观腔镜直线切割缝合器及钉仓:PEF45/60EC45/60EC45A/60A;ATW45;6TB45;SCW45;谢谢！