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绿康源康复养老中心康复病历姓名籍贯住址性别婚姻状况年龄入院日期民族记录日期职业病史陈述者家属联系人联系方式主诉现病史既往史个人史月经.婚育史家族史及遗传病史体格检查T：P：R：Bp：一般情况体型（中、高、矮、胖、瘦）发育（正常畸形）营养（良好中等不良）体位（自动被动强迫）查体（合作不合作）步态（正常异常描述）皮肤、粘膜颜色（红润苍白黄染）温度（温冷热）水肿（无有部位）皮疹（无有部位）瘀斑（无有部位）褥疮（无有部位）淋巴结肿大（无有部位）头部颅骨缺损（无有部位）角膜溃疡（无有__侧）结膜充血（无有__侧）鼻窦压痛（无有部位）耳鼻流脓（无有部位）咽部充血（无有）颈部倾斜（无有）气管偏移（无有）甲状腺肿大（无有）静脉怒张（无有__侧）胸部胸廓（对称畸形）语颤（正常减弱__侧）叩诊（左侧音右侧音）呼吸音（清晰粗糙__侧）干啰（无有__侧部位）湿啰（无有__侧部位）心前区（正常隆起）心尖搏动位置（左锁骨中线内外cm）震颤（无有__侧部位）心界（正常增大__侧）心率次/分节律（齐不齐）心音（正常强弱）杂音（无有描述）周围血管征无有描述腹部腹形（平坦膨隆舟状腹）肠型及蠕动波（无有部位）腹柔软度（正常柔韧板状）腹部包块（无有部位）肝脏触诊（正常肿大肋下cm）脾脏触诊（正常肿大肋下cm）Murphy征（阴性阳性）麦氏点压痛（无有）腹部叩诊（音）肾区扣痛（无有__侧）移动性浊音（无有）肠鸣音次/分外阴及肛门脊柱及四肢专科情况一、高级脑机能意识状态（清醒嗜睡昏睡昏迷）言语（流利失音失语口吃）对答（切题不切题）理解力（正常减退）注意力（正常减退）计算力（正常减退）定向力（正常减退）记忆力（正常减退）精神状态（正常焦虑抑郁幻听幻视烦躁强哭强笑多语欣快）二、颅神经Ⅰ嗅神经（正常减退消失幻嗅__侧）Ⅱ视神经视力（正常异常__侧）视野（正常异常__侧）Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经眼球位置（正常异常__侧）眼球运动（正常异常__侧）眼睑下垂（无有__侧）复视（无有__侧）眼震（无水平垂直旋转__侧）瞳孔直径（左mm右mm）直接光反射（正常减弱消失__侧）间接光反射（正常减弱消失__侧）Ⅴ三叉神经角膜反射（正常减弱消失__侧）咀嚼（正常减弱）颜面触觉（正常减弱消失__侧眼眶面颧下牙床其它区域）颜面痛觉（正常减弱消失__侧眼眶面颧下牙床其它区域）Ⅶ面神经额纹（对称变浅消失__侧）皱眉闭眼（正常减弱不能__侧）露白（无有mm__侧）鼻唇沟（对称变浅消失__侧）鼓腮吹哨（正常减弱不能__侧）患侧露齿（无露齿颗__侧）乳突压痛（无有__侧）外耳道周疱疹（无有__侧）味觉（正常减弱消失__侧）Ⅷ听神经听力粗侧（正常异常__侧）Rinne试验（正常异常__侧）Weber试验（正常异常__侧）Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经咽反射（正常减退消失__侧）吞咽（正常呛咳困难）悬雍垂（居中偏左偏右）锐痛（无有）声音（正常鼻音嘶哑失音）Ⅺ副神经耸肩（正常减弱__侧）转颈（正常减弱__侧）颈部痉挛（无有）Ⅻ舌下神经伸舌运动（居中偏左偏右）舌肌萎缩（无有__侧）舌肌纤颤（无有__侧）三、运动1、一般情况肌肉（正常萎缩肿胀痉挛部位）关节（正常畸形发红肿胀疼痛部位）肢体围度（正常增大减小部位）2、肌张力3、肌力4、关节活动度骨科其它情况：5、Brunnstrom分期（脑卒中、脑外伤患者填写）：__侧上肢__期手部__期下肢__期__侧上肢__期手部__期下肢__期6、手机能（脑卒中患者填写）：（废用手辅助手C辅助手B辅助手A实用手B实用手A__侧）7、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：（无有__侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有__侧）8、指鼻试验（正常异常__侧）跟膝胫试验（正常异常__侧）9、不自主运动（无有描述）踵试验(正常异常__侧)10、利手（左、右、双利）四、平衡能力、步行能力Romberg征（阴性阳性）坐位平衡（3级2级1级0级）站位平衡（3级2级1级0级）步行能力（5级4级3级2级1级0级）五、感觉浅感觉正常异常部位痛觉温度觉触觉压觉左侧右侧深感觉正常异常部位位置觉运动觉震动觉左侧右侧皮层感正常异常部位定位觉实体觉图形觉两点辨别觉左侧右侧六、反射（—消失+减弱++正常+++活跃++++亢进）浅反射上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射提睾反射左侧右侧深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝腱跟腱髌阵挛踝阵挛左侧右侧病理征Babinski征Chaddock征Gordon征Oppenheim征Hoffmann征左侧右侧其它反射：六、反射及反应（脑瘫患者填写）原始反射交叉性伸肌反射侧弯反射拥抱反射抓握反射左侧右侧姿势反射紧张性迷路反射非对称性紧张性颈反射对称性紧张性颈反射左侧右侧平衡反应倾斜反应降落伞反应自动步行反应正常异常七、脑膜刺激征颈强直（无有）Kernig征（阴性阳性）Brubzinski征（阴性阳性）八、植物神经系统皮肤温度及湿度（一般适中良好）皮肤弹性（一般适中良好）皮肤划痕试验（阴性阳性）括约肌功能（正常异常）九、脊髓损伤患者：球海绵体反射（有无）神经平面：感觉平面：运动平面：辅助检查入院诊断康复医师：时间：年月日康复方案：康复记录：